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Als der Arzt zum Dealer wurde

In den USA sind rezeptpflichtige Opioide zur Einstiegsdroge geworden – ein Lagebericht aus Ohio

von Maxime Robin

Es gibt zahlreiche Todesarten, doch in der Leichenhalle von Lorain County am Rand des Bundesstaats Ohio stehen fünf zur Auswahl: natürlicher Tod, Tötung, Selbsttötung, Unfall oder ungeklärte Todesursache. Der Drogentod gilt als Unfall. 132 Drogentote gab es 2016 in Lorain County, vor vier Jahren waren es noch um die 40 gewesen.

Wenn die Überdosis extrem hoch war, gibt der Gerichtsmediziner Stephen Evans manchmal auch Selbsttötung als Todesursache an. „Andere Counties klassifizieren einen Drogentod als Tötung, wenn die Dealer ein mit Fentanyl verschnittenes Puder verkauft haben. Fentanyl ist ein Schmerzmittel, das hundertmal stärker ist als Heroin.“ Das bislang älteste Drogenopfer in Lorain County war 2017 ein 75 Jahre alter Mann, der sich die Spritze mit seinem Enkel geteilt hatte.

Lorain County (ungefähr 300 000 Einwohner) liegt im Einzugsgebiet von Cleveland, mit dem Eriesee im Norden und einer stark ländlich geprägten Gegend im Süden. Als 2012 die Zahl der Drogentoten erstmals stieg, ging die Polizei zunächst von gepanschten Drogen aus, was die toxikologischen Untersuchungen aber nicht bestätigten. Es gab einfach nur mehr Leute, die sich Opioide spritzten, und zwar nicht nur in den Armenvierteln und schwarzen Ghettos von Cleveland und Cincinnati, sondern auch in den kleinen Ortschaften der weißen Mittelschicht.

Abgesehen von West Virginia sterben in den USA inzwischen nirgendwo so viele Menschen an einer Opioid­überdosis wie in Ohio (4000 Tote im Jahr 2016; 2003 waren es 365). 89 Prozent der Opfer sind Weiße, 10 Prozent sind Schwarze und Hispanics (16,5 Prozent der Bevölkerung).1

Die 500 Polizisten und Sanitäter von Lorain County haben seitdem immer das „Gegengift“ Narcan dabei. „Wir waren die Pioniere auf dem Gebiet“, erinnert sich Hilfssheriff Dennis Cavanaugh. Er schätzt, dass allein 2013 durch Narcan, das bei Atemstillstand über die Nase verabreicht wird, 350 Menschen gerettet werden konnten. In Supermärkten wird das Medikament kostenlos verteilt, damit notfalls jeder Hilfe leisten kann.

2016 hat die Drogenkrise ein weiteres Mal zur Verkürzung der Lebenserwartung in den USA beigetragen.2 Dort sterben jedes Jahr mehr Menschen durch Opiumderivate (65 000 Todesopfer) als durch Verkehrsunfälle (37 000) oder Schusswaffen (39 000). Donald Trump, der im Wahlkampf unter anderem versprochen hatte, das Drogenproblem der weißen Mittelschicht auf dem Land zu lösen, rief nach seiner Wahl den „nationalen Gesundheitsnotstand“ aus. In Lorain County rufen seine Worte nur ein Achselzucken hervor.

„Der Bundesfonds hat für den Gesundheitsnotstand eine Reserve von 57 000 Dollar“, seufzt Thomas D. Stuber, Präsident und CEO der privaten Hilfsorganisation Lorain County Alcohol and Drug Abuses Services, Inc (LCADA Way), die Rehakliniken für Drogensüchtige betreibt. „Dieses Geld würde noch nicht einmal für unser County reichen. Und dann für das ganze Land?“ Er hielte es für besser, wenn, wie bei einem Hurrikan, der „nationale Notstand“ ausgerufen würde.

Im Januar 2018 gibt es in Lorain County noch nicht einmal eine Entzugseinrichtung, die diesen Namen verdiente. Um eine zu finden, muss man schon nach Cleveland oder in die Bundeshauptstadt Columbus fahren. In Stubers Rehaklinik in Elyria, einer Stadt im nördlichen Ohio, werden die Drogensüchtigen einmal am Tag versorgt. „Wir geben ihnen Medikamente gegen die Entzugserscheinungen. Die Symptome verschwinden zwar nicht und der Patient fühlt sich immer noch schlecht, aber es macht den Zustand erträglicher. Am zweiten Tag beginnen wir mit der Beratung.“

Hilfssheriff Dennis Cavanaugh leitet die Drogenfahndung, 15 Polizeibeamte sind im Einsatz. Seiner Einschätzung nach haben 80 bis 90 Prozent der Straftaten im County mit Drogenhandel oder Beschaffungskriminalität zu tun. Seit drei Jahren gibt es in Elyria ein Sondergericht für Drogenabhängige.

An diesem Dienstagmorgen Ende November, einen Tag vor Thanksgiving, sitzen 30 junge Leute im Gerichtssaal 702. Einmal in der Woche werden sie vorgeladen. Durch sie bekommt die Drogenkrise, die die mit Superlativen um sich werfende Presse als die schlimmste in der US-Geschichte bezeichnet, ein Gesicht: Es ist weiß, kommt aus den städtischen Randgebieten oder vom Land, hat ein Dach über dem Kopf und lebt in relativ geordneten Familienstrukturen.

Das aktuelle Phantombild eines Rauschgiftsüchtigen in den USA ist kein Rock-’n’-Roll-Star und auch kein armer Schwarzer aus Harlem wie in den 1970er Jahren. Der Tod sucht das vorstädtische und ländliche Amerika heim, wo alle eine Garage besitzen und manche zwei Autos. Drogenabhängig ist der Nachbarsjunge, der den Rasen mäht, um sein Taschengeld aufzubessern, oder die Cheerleaderin der Fußballschulmannschaft. Der Heroinkonsum hat in allen sozialen Schichten rasant zugenommen, doch in der unteren Mittelschicht mit Jahreseinkommen zwischen 20 000 und 50 000 Dollar (zwischen 16 000 und 40 000 Euro) fiel der Anstieg zwischen 2002 und 2013 mit 77 Prozent besonders hoch aus.3

Einmal in den Fängen der Justiz, wandern die jungen Leute von Lorain County von der Einrichtung für Drogensüchtige direkt ins Gefängnis. Der Deal, den ihnen Richter John Miraldi anbietet, ist einfach: Wenn sie aufhören Drogen zu nehmen, sieht die Justiz von einer Bestrafung ab. Aber die Opioid­ab­hängigkeit schafft ihre eigene Logik. „Der Konsument kann ohne seine Dosis buchstäblich nicht mehr funktionieren. Die Entzugserscheinungen sind sehr heftig“, erklärt Stuber, der seit 38 Jahren in der Drogenhilfe arbeitet. Er hat schon viele schwangere Frauen gesehen, die den Entzug abbrechen. „Die Droge übernimmt völlig die Kon­trol­le über das Individuum, die Struktur des Gehirns verändert sich.“ Die neuen Drogen sind zudem härter und stärker als frühere. Um ihrer Macht zu entkommen, sind übermenschliche Kräfte vonnöten, und „man ist niemals wirklich geheilt“, sagt der Exjunkie Ed Barrett, der heute das Primary Pur­pose Center in Elyria leitet. „Es ist eine lebenslange Abhängigkeit.“

Der Tod sucht die weißen Vorstädte heim

Im Gericht stellt sich Richter Miraldi auf seine jungen Zuhörer ein. Er vermeidet juristische Fachausdrücke und schlägt einen väterlichen Ton an. „Thanksgiving steht vor der Tür, meine Freunde. Ich weiß, das ist eine schwierige Zeit. Es kann sein, dass ihr feiert und irgendwelche Angehörigen von euch trinken oder Drogen nehmen. Das wird hart. Nehmt euch in Acht.“

Ein Vormund hat die Aufgabe, die jungen Leute bei ihrer Resozialisierung zu begleiten, vor allem bei der Jobsuche. Die ersten Schritte finden unter verstärkter Beobachtung statt, mit Urinkontrollen und täglichen Anrufen. Mal streng, mal verständnisvoll hebt Richter Miraldi die Erfolge der einzelnen Teilnehmer hervor und droht denen mit der Rückkehr ins Gefängnis, „die die Vorladungen schwänzen oder ihre Urinproben verdünnen“.

„Ich habe zwei Leute aus dem Programm ausgeschlossen“, erklärt der Richter seinem Publikum. „Die eine ist schwanger und wäre letzte Woche fast an einer Überdosis gestorben.“ Die andere sei von einer Gerichtsangestellten auf einem Parkplatz im Stadt­zen­trum beinahe überfahren worden. „Sie hat sich tagelang Drogen gespritzt und sich praktisch vor das Auto geworfen. Jetzt sitzt sie erst mal für sechs Monate im Gefängnis.“ Danach bittet John Miraldi jede Teilnehmerin unter dem Applaus der anderen zu sich nach vorn. Jeder bekommt zur Belohnung ein „Diplom“ überreicht. „Me­ghan ist seit 31 Tagen clean. Sie ist jetzt in Phase zwei des Programms und hat eine Unterkunft gefunden. Bravo!“ Verlegen oder verschmitzt lächelnd treten die jungen Leute nacheinander nach vorn. Der Entzug ist eine Gratwanderung: Die Lokalpresse berichtete, dass sich im vergangenen Juni eine Teilnehmerin während der Sitzung eine Überdosis gespritzt hat.

Mindestens 100 Tage lang, so sieht es das Programm vor, darf man nicht allein gelassen werden und muss seine Gewohnheiten vollständig ändern, „einen Strich unter sein früheres Leben machen und die früheren Freunde aufgeben“, erklärt Meghan Kaple, die junge Frau, die seit 31 Tagen clean ist. Damals hat sie sich freiwillig von der Polizei festnehmen lassen, „fertig vom Stoff, fertig mit allem“. Sie lebt heute in einer Einrichtung für Frauen, wo sie im Unterschied zu ihrem früheren Drogenalltag ein strenges Reglement befolgen muss: „Früh aufstehen, Yoga, Gruppentherapie. Telefonverbot.“ Vor elf Jahren geriet sie in die Drogenspirale, nachdem ihr Hausarzt ihr Analgetika gegen Rückenschmerzen verschrieben hatte.

Die meisten Drogensüchtigen kommen wie Meghan Kaple nicht über Spritzen mit Opiaten in Berührung, sondern durch Medikamente, die ihnen ein Arzt verschrieben hat. „Nur sehr wenige Drogensüchtige fangen gleich mit Heroin an“, bestätigt Thomas Stuber. In den Drogenkrisen der 1970er und 1990er Jahre waren 80 Prozent der Konsumenten harter Drogen männlich. In der aktuellen Krise beginnt die Sucht mit einem Besuch beim Hausarzt, Zahnarzt oder bei einem Sportmediziner. „Wir behandeln viele Frauen, die auf der Highschool oder an der Universität Sport getrieben haben.“

Die Büchse der Pandora hatten vor 20 Jahren ein paar Pharmafirmen geöffnet, darunter vor allem Purdue Pharma mit seiner Superpille OxyContin, die Experten einhellig für die Ka­tas­tro­phe verantwortlich machen (siehe nebenstehender Kasten). Das Schmerzmittel gehört in die Gruppe der stärksten Opioid­analgetika (Stufe III) und besteht aus dem synthetischen Opiumderivat Oxy­co­done. Es war ursprünglich für sterbende Krebspatienten und schlimme post­operative Schmerzen entwickelt worden.

1995 startete Purdue Pharma eine aggressive Lobbykampagne. Der Schmerz wurde, unabhängig von seiner Intensität, zum neuen Feind des medizinischen Körpers erklärt. Von Purdue Pharma finanzierte Studien empfahlen den Ärzten, den Schmerz – neben Puls, Körpertemperatur, Blutdruck und Atmung – als „fünftes Vitalzeichen“ zu betrachten. Im Mai 1996 gab die US-Behörde für Lebens- und Arzneimittel (US Food and Drug Administration, FDA) grünes Licht für das Analgetikum OxyContin.

Purdue Pharma entsandte daraufhin mehr als 700 Vertreter, die in Kliniken und Arztpraxen für das Medikament warben. Es wurden Videos, Broschüren und Lieder veröffentlicht, die das Wundermittel priesen, und es gab 34 000 Gutscheine für kostenlose Verschreibungen. 1996 hatte Purdue Pharma mit dem Verkauf von OxyContin 45 Millionen Dollar eingenommen. Vier Jahre später waren die Einnahmen auf 1 Milliarde Dollar gestiegen und übertrafen die von Viagra.

Doktor Evans war Notarzt, bevor er Rechtsmediziner wurde. „Als ich Anfang der 1980er Jahre von der Uni kam, hätte man in der ambulanten Behandlung niemals so starke Analgetika wie OxyContin gegen Schmerzen verabreicht. Ende der 1990er Jahre begann man schon nach dem Ziehen eines Weisheitszahns oder bei einem verstauchten Knöchel Narkotika zu verschreiben. Schon bei leichten Schmerzen galt die Einnahme einer OxyContin oder einer Percocet als gerechtfertigt.“ Und es dauerte nicht lange, dass die Patienten diese Hammermittel auch gut vertrugen.

Doktor Evans erzählt von Zeiten, als die Leute mit jedem „kleinen Wehwehchen“ in die Notaufnahme stürmten und die Pillen verlangten, als wären es Bonbons. „Wenn wir ihnen keine Percocet verschrieben, drohten sie, uns anzuzeigen. Sie täuschten vor, krank zu sein. Manche haben sich für die Tabletten sogar die Venen aufgeschnitten.“

Die Anweisungen von Behörden, die Ansprüche der Patienten und die Kliniken, die sich um die „Kundenzufriedenheit“ bemühen sollten: „Der Druck kam von allen Seiten.“ Dr. Evans, der damals massenhaft Opioide verschrieb, zählt heute die Toten. Seit 1999 sind 200 000 US-Amerikaner an einer Überdosis OxyContin und anderer Medikamente gestorben.

Im Lauf der 2000er Jahre verbreitete sich OxyContin auch in Ohio. In einigen von Fabrikschließungen gebeutelten Gemeinden trug der Handel mit den Analgetika zur Wiederbelebung verödeter Stadtzentren bei. Tricksereien mit der Sozialhilfe wurden gang und gäbe. Arme Menschen mit Krankenversicherung deckten sich in großzügigen Krankenhäusern, sogenannten Pill Mills (Pillenmühlen), kostenlos mit Tabletten ein, verkauften sie dann schwarz weiter und bereicherten nebenbei die beteiligten Ärzte mit dem Geld der Steuerzahler. In mehreren Städten im Südwesten Ohios, wie etwa Portsmouth, wurde „Oxy“ zur gebräuchlichen Tauschwährung: Für eine Tablette konnte man vom Nachbarn alles Mögliche bekommen.4

2012 verordneten die Ärzte von Ohio 793 Millionen Dosen, das sind 68 Tabletten pro Einwohner.5 Purdue Pharma soll wie ein Kartell vorgegangen sein, um potenziell empfängliche Regionen zu ermitteln, in denen die Arbeitslosigkeit, die Armut und die Zahl der Arbeitsunfälle am höchsten waren. Während viele ehrliche Ärzte das Medikament verschrieben, ohne von seinem Suchtpotenzial zu wissen, hat das Unternehmen, wie interne Dokumente belegen, aktiv Krankenhäuser und Kliniken gefördert, deren alleiniger Zweck darin bestand, OxyContin in Umlauf zu bringen.6

Die staatlichen Stellen reagierten nur zögerlich. Bis die Regierung das Problem erkannte und den Kampf gegen Gefälligkeitsdiagnosen aufnahm, waren bereits viele Bürger, die nicht mehr an ihre gewohnten Tabletten herankamen, dazu übergangen, ihre Sucht auf der Straße zu stillen. „Eine Percocet kostet auf dem Schwarzmarkt 50 Dollar. Ein Tütchen Heroin 5 oder 10 Dollar. Billiger als ein Sixpack Bier“, sagt Evans. „So wurde eine ganze Bevölkerung zum Heroin bekehrt.“

Die Pharmalobby pries ihr neues Schmerzmittel an

Die Entwicklung vom Medikamentenkonsum hin zum Konsum von Heroin hat sich schleichend vollzogen. Die mexikanischen Heroindealer, die oft aus dem Bundesstaat Jalisco stammen und sich mit dem Mohnanbau auskennen, beherrschen den riesigen ländlichen Markt. Sie haben ihre Verkaufsmethoden modernisiert und agieren wesentlich diskreter als die Dealer in den Großstädten. Trotz der großen Konkurrenz im Heroingeschäft – die den niedrigen Preis der Droge erklärt – greifen die Dealer auf dem Land kaum zu Schusswaffen, um ihre Rechnungen zu begleichen oder ihr Territorium zu verteidigen.

Das Puder wird per SMS bestellt und von den Verkäufern mit dem Auto geliefert. Das Konzept der „Kundenzufriedenheit“ ist auch den Dealern wichtig, sie verteilen Visitenkarten und Treuepunkte. „Ganz am Anfang musst du dich vielleicht an irgendwelche dubiosen Orte trauen. Aber sobald du die Verbindungen hast und ein guter Kunde bist, ist es wie Pizzabestellen“, erzählt Ed Barrett. Wenn der Konsument einen Entzug versucht und sich nicht mehr meldet, bedrängt ihn der Dealer per Telefon oder klingelt bei ihm zu Hause, um ihm Drogen anzubieten.

Seit OxyContin auf dem Markt ist, überlagern sich die Drogenwellen wie die Sedimente am Ufer des Eriesees. Zu den rezeptpflichtigen Pillen wie Oxy­Contin sind mittlerweile andere erschreckend starke, synthetische Substanzen hinzugekommen. Die Behörden sind heillos überfordert, und die Bevölkerung ist ratlos und reagiert auf zweierlei Weise. „Die eine Hälfte ist von der Sucht eines Angehörigen direkt betroffen“, erklärt Thomas Stuber. „Sie begreift, dass Abhängigkeit eine Krankheit ist, und will, dass eine Lösung gefunden wird. Die andere Hälfte findet, dass es für die Drogensüchtigen keine Entschuldigung gibt. Solange sie nicht ihren eigenen Sohn auf dem Fußboden seines Zimmers liegen gesehen haben, denken sie, das ist nicht ihr Problem.“

Bei Präventionsveranstaltungen auf dem Land kommt es immer wieder vor, dass jemand aus dem Publikum den Experten auf dem Podium zuruft, die Dealer müssten mit dem Tod bestraft werden. „Aber der Deal beginnt mit dem Hausarzt oder dem Medizinschränkchen der Eltern“, erklärt Doktor Evans. „Bei 90 Prozent unserer Kinder beginnt die Spirale mit einem Medikament von Mama oder Papa. Du bist 15, deine Freunde übernachten bei dir, und ihr klaut eine Percocet. Soll man dafür Mama und Papa erschießen?“

1 „Opioid overdose death by race/ethnicity“, The Henry J. Kaiser Family Foundation, Menlo Park (California), www.kff.org.

2 Die Lebenserwartung in den USA ist zwischen 2014 und 2016 von 78 Jahren und 9 Monaten um 2 Monate gesunken, siehe „Soaring overdose deaths cut US life expectancy for a second consecutive year, CDC says“, Los Angeles Times, 20. Dezember 2017.

3 „Today’s Heroin Epidemic Infographics“, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, www.cdc.gov.

4 Sam Quinones, „Dreamland: The True Tale of America’s Opiate Epidemic“, London/New York (Bloomsbury Press) 2015.

5 „Opioides prescribed to Ohio patients decrease by 162 million doses since 2012“, Board of Pharmacy, State of Ohio, 25. Januar 2017.

6 Harriet Ryan, Lisa Girion und Scott Glover, „More than 1 million OxyContin pills ended up in the hands of criminals and addicts. What the drugmaker knew“, Los Angeles Times, 10. Juli 2016.

Aus dem Französischen von Uta Rüenauver

Maxime Robin ist Journalist.

Pharma vor Gericht

Purdue Pharma, Hersteller von OxyContin, und Mundipharma, zuständig für den weltweiten Vertrieb des starken Schmerzmittels, gehören der Familie Sackler, deren Vermögen das Wirtschaftsmagazin Forbes auf 13 Milliarden Dollar schätzt. Erstaunlicherweise hat die Familie es geschafft, ihren Namen aus dem Geschäft herauszuhalten. Die bedeutendsten Museen der Welt profitieren von der Wohltätigkeit der Sacklers – vom Metropolitan Museum in New York, das einen Gebäudeflügel nach der Familie benannt hat, bis zum „dank der Großzügigkeit der Familie“ 1997 eingeweihten „Sackler-Flügel für orientalische Altertümer“ im Pariser Louvre.

Das Geschäft mit Opiaten begann 1805 mit der massenhaften Herstellung von Morphium aus dem Hause Merck. 1853 entwickelte der Schotte Alexander Wood die Subkutanspritze. Die Erfindung kostete seine Ehefrau das Leben – sie war das erste Opfer einer intravenös verabreichten Überdosis.

Als Antidot gegen die Morphiumsucht kam dann 1890 Heroin auf den Markt – eine Ironie der Geschichte, auf die Experten hinweisen. Einige von ihnen machen Purdue Pharma für die aktuelle Dro­gen­epi­demie verantwortlich, weil das Unternehmen das Land mit „Heroin in Pillenform“ überschwemmt habe. Laut der American Society of Addiction Medicine sind die Einstiegsdrogen bei vier von fünf Heroinsüchtigen verschreibungspflichtige Opiate.

Seit 2001 prozessieren US-Bundesstaaten immer wieder gegen Purdue Pharma. Sie werfen der Firma vor, durch betrügerische Methoden eine Krise der öffentlichen Gesundheit herbeigeführt zu haben. Bislang konnte sich die Firma mit Vergleichen aus der Affäre ziehen und zahlte mal hier, mal dort ein paar Millionen. Aber ihre Spielräume schrumpfen. Eine Armada von Anwälten arbeitet derzeit an einer Sammelklage (Class Action), die das bisherige juristische Versagen wiedergutmachen soll.

Der Fall erinnert an den Prozess gegen die US-Tabakindustrie (The People vs. Big Tobacco) in den 1990er Jahren: An der Spitze der Offensive gegen Purdue Pharma steht wieder Mike Moore, der vor 20 Jahren als Generalstaatsanwalt von Mississippi die Tabakkonzerne zu einer 246 Milliarden Dollar teuren Einigung verdonnert hat.

Trauriger Rekord

Auf Ohios Opioidmarkt ist Heroin längst nicht mehr das größte Problem. Von 4050 Junkies, die 2016 in der Stadt starben, hatte die Hälfte die Schmerzmittel Fentanyl und Carfentanyl eingenommen, die unter anderem auf den chinesischen Websites Weiku.com oder Mfrbee.com für etwa 1450 Dollar pro Pfund angeboten werden. Chinesische Exporte rezeptpflichtiger Arzneimittel in die USA haben bereits zu di­plo­ma­tischen Spannungen geführt. So warf Präsident Trump seinen Pekinger Gastgebern im November 2017 vor, sie würden vor dem illegalen Handel mit „tödlichem und billigem Fentanyl“ die Augen verschließen.

In den USA wird Fentanyl oft mit anderen Substanzen verschnitten. „Wenn Drogenabhängige bei uns Hilfe suchen, fragen wir zuerst, was sie einnehmen“, berichtet Ed Barrett, der eine Suchthilfe in Elyria leitet. „Sie antworten: ‚Heroin‘, aber aus der Urinuntersuchung geht hervor, dass sie Fentanyl genommen haben, ohne es zu wissen. Manchmal findet sich nicht die geringste Spur von natürlichen Opiaten in ihrem Urin.“

Um einen Menschen zu töten, reichen 3 Milligramm Fentanyl. Atmet man nur einen Hauch des Puders ein, etwa beim Verschließen eines Tütchens, kann das bereits in der Notaufnahme enden. Angehörige, Polizisten, Feuerwehrleute, Krankenhauspersonal, Angestellte von Bestattungsunternehmen: Alle Personen, die mit Konsumenten in Kontakt kommen, sind gefährdet.

Den traurigen Rekord bei der Todesursache Fentanyl und dem hundertmal stärkeren Carfentanyl, mit dem sonst Löwen, Elche oder Elefanten betäubt werden, erreichte 2017 die Gerichtsmedizin von Lorain Countyn. Laut Europol ist der Stoff gerade dabei, in Europa Fuß zu fassen. Die letzte Jahresbilanz verzeichnet 48 Tote durch Carfentanyl-Überdosis, davon 29 in Großbritannien.

Le Monde diplomatique vom 08.02.2018, Maxime Robin