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Ein Knie aus Neu-Delhi

In Indien boomt der Medizintourismus von Sonia Shah

Die Patienten der Medanta-Klinik, die am Internationalen Flughafen von Neu-Delhi ankommen, werden schon bei ihrer Ankunft bevorzugt behandelt. Damit sie bei der Passkontrolle als Einreisende aus dem Ausland nicht lange warten müssen, gibt es eigene Schalter für „Medizintouristen“. Danach geht es in nur zehn Minuten auf der neuen Schnellstraße geradewegs zur „Medanta Medicity“.

Im 20. Jahrhundert reisten die Menschen noch aus den Entwicklungsländern in den Westen, um sich behandeln zu lassen. Inzwischen hat sich die Bewegung umgekehrt. Seit die Behandlungskosten in den USA in die Höhe geschnellt sind und die Wartezeiten in vielen europäischen Ländern länger werden, reisen immer mehr Patienten aus dem Westen in Entwicklungsländer, wo sie schnell und preiswert behandelt werden.

Der weltweite Umsatz des boomenden „Medizintourismus“ wird auf 45 Milliarden Euro geschätzt. Das Deloitte Center for Health Solutions beispielsweise geht davon aus, dass 2012 rund 1,6 Millionen Amerikaner ihre Urlaubsreise mit einem geplanten chirurgischen Eingriff verknüpft haben.

Jedes Jahr begeben sich zigtausend US-Amerikaner in Kliniken wie das Medanta Hospital. Die 17 Hektar große moderne Krankenhausanlage in Gurgaon, einer Satellitenstadt von Neu-Delhi, ist mit 1 250 Betten, 350 Intensivbetten und 45 Operationssälen ausgestattet. Die Klinik beschäftigt internationale Spitzenärzte und „internationale Pflegemanager“, die die Behandlung, Anreise und Hotelunterkunft von Medizintouristen aus dem Nahen Osten, Asien, Afrika und ganz Amerika koordinieren. Dank steuerlicher und anderer Vergünstigungen, die wesentlich zur Förderung „des Dienstleistungsangebots für Patienten ausländischer Herkunft“ beigetragen haben, sind in ganz Indien solche Privatkliniken entstanden.1

Das Medanta Hospital ist ein imposanter, von gepflegten weitläufigen Gartenanlagen umgebener Gebäudekomplex. An den weißen Marmorwänden hängen teure Kunstwerke, und aus dem exklusiven Café hinter Milchglastüren strömt der Duft von frisch aufgebrühtem Kaffee. Lächelnde junge Damen geleiten die Gäste aus Übersee in das mit tiefen Ledersesseln und Plasmafernseher ausgestattete Empfangszimmer für ausländische Patienten – hier dürfen sie dann auf ihre Herzoperation oder das Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks warten.

Vergleichbare Behandlungen kosten in den Vereinigten Staaten fünfmal so viel. „Wir machen für weniger als 5 000 Dollar Eingriffe am Herzen“, erklärt Medanta-Chef Naresh Trehan, „mit mindestens ebenso gutem oder sogar besserem Erfolg.“ Zum einen seien in Indien die Arbeits- und Infrastrukturkosten deutlich niedriger, zum anderen werde im Westen viel Geld verschwendet, vor allem für die steigenden Allgemeinkosten. „In US-Krankenhäusern gibt es mehr Verwaltungsangestellte als Ärzte!“ Nicht so in Indien, wo das Gesundheitswesen – von der Verschreibungspflicht bis zur Ausbildung der Mediziner – kaum irgendwelchen Kontrollen unterworfen ist.

Wie viele andere Befürworter des Medizintourismus ist auch Doktor Trehan der Ansicht, Indiens chirurgische Angebote seien ein Segen für die schwächelnden westlichen Gesundheitssysteme, eine Art medizinisches Outsourcing wie die indischen Callcenter, durch die westliche Firmen ihre Kosten schon vor Jahren um 40 Prozent und mehr reduzieren konnten.2 US-Krankenversicherungen wie Blue Cross and Blue Shield oder Aetna scheinen diese Auffassung zu teilen: Sie haben eine Reihe von Kliniken in Indien und anderen Entwicklungsländern auf ihre Kostenübernahmeliste gesetzt.3

Hightech-Medizin und miserable Grundversorgung

Doch widerspricht es der medizinischen Ethik, Ausländern eine hochwertige Behandlung anzubieten, während die meisten Inder noch nicht einmal Zugang zur gesundheitlichen Grundversorgung haben.4 „Wir sollten erst unser eigenes Haus in Ordnung bringen, bevor wir uns um Ausländer kümmern“, meint etwa der Chirurg Samiran Nundy, einer der prominentesten Kritiker der Privatisierung des Gesundheitswesens.

Das Land, das in den vergangenen Jahren wirtschaftliche Wachstumsraten von 6 bis 8 Prozent erreicht hat, investiert etwa 1 Prozent seines Bruttoinlandsprodukts ins öffentliche Gesundheitswesen, eine der niedrigsten Raten weltweit. Die Folgen sind nicht überraschend: So ist nur jedes zweite Kind ausreichend geimpft; jedes Jahr sterben eine Million Menschen an behandelbarer Tuberkulose oder vermeidbaren Durchfallerkrankungen; und die Kosten für medizinische Behandlungen treiben alljährlich fast 40 Millionen Inder in die Armut.5

Die Anhänger der Privatisierung halten dagegen, dass die Medizintouristen den Krankenhäusern auch die Behandlung der unterversorgten Bevölkerung vor Ort ermöglichen. „Das ist wie bei der Raumfahrt“, meint Doktor Trehan. „Die Leute werden immer sagen: ‚Warum macht ihr das, wo es doch so viel Hunger auf der Welt gibt?‘ Aber darum geht es nicht.“6

Doch die Ortsansässigen, die sich tatsächlich in die Klinik trauen, beschweren sich darüber, dass sie dort wie Bürger zweiter Klasse behandelt würden. Einer schreibt, man habe ihn über eine Stunde in einem Krankenhemd warten lassen, während ständig ausländische Patienten an ihm vorbei ins Sprechzimmer zum Arzt reingeschickt wurden. Die Medizintouristen würden bevorzugt, klagt er auf einer öffentlichen Website über Medanta, wohingegen die einheimischen Patienten das Nachsehen haben.

Nirgends treten die Widersprüche des Geschäfts mit dem Medizintourismus – und seiner staatlichen Unterstützung – so deutlich zutage wie in der gegenwärtigen Debatte über die Ausbreitung von Antibiotika-Resistenzen bei Bakterien. Der Mikrobiologe Chand Wattal ist der Chef von einem der wenigen mikrobiologischen Krankenhauslabore in Indien. Letztes Jahr meldete er, dass in seiner Klinik in Neu-Delhi eine neue Form von antibiotikaresistenten Erregern aufgetreten sei, die nicht nur gegen die gängigen, sondern auch gegen die stärksten und neuesten Antibiotika resistent sind, die in den Krankenhäusern intravenös verabreicht werden.7

Diese Bakterien verfügen über ein Gen, das nach Indiens Hauptstadt benannt wurde, weil es dort zum ersten Mal identifiziert wurde: New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1). Derzeit stehen zur Behandlung von NDM-1-Infektionen nur zwei unzureichende Substanzen zur Verfügung.

Multiresistente Keime sind längst ein weltweites Problem. Gefährliche Erreger wie der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) sind in westlichen Krankenhäusern von New York bis London weit verbreitet. Doch in Indien kommt hinzu, dass es mehr Risikofaktoren gibt (Medizintourismus, Armut und eine fehlgeleitete Politik), wodurch sich ein gefährlicher Erreger wie der NDM-1 schneller epidemisch ausbreiten kann.

Die erste NDM-1-Infektion wurde 2008 bei einem Patienten entdeckt, der kurz zuvor in einem Krankenhaus in Indien behandelt worden war. Im folgenden Jahr gab die britische Gesundheitsbehörde die Warnung heraus, dass sich weitere Patienten, die in Indien und Pakistan im Krankenhaus gewesen seien, mit NDM-1 angesteckt hätten. 2010 wurden die ersten drei NDM-1-Fälle in den USA diagnostiziert, alle hatten sich zuvor in Indien behandeln lassen.8 Seither sind NDM-1-Infektionen in 35 Ländern aufgetreten, vor allem bei Medizintouristen, die in Indien gewesen waren. Inzwischen verdichten sich jedoch die Hinweise, dass sich das NDM-1-Bakterium auch unter Menschen ausbreitet, die nie in Südasien gewesen waren.

Am stärksten vermehren sich NDM-1-Bakterien wahrscheinlich in Indien selbst. Das NDM-1 gehört zu den besonders aggressiven gramnegativen Bakterienstämmen, die vor allem den menschlichen Darm besiedeln und die sich bei einem Mangel an Hygiene ausbreiten. Und in Indien gibt es – trotz des prosperierenden Medizintourismus – vielerorts nur eine unzureichende sanitäre Versorgung.9 In Neu-Delhi werden nur 65 Prozent der Abwässer angemessen geklärt, und 20 Prozent der Stadtbevölkerung lebt in Slums.

Ein gefährlicher Keim breitet sich aus

Nur einen Steinwurf vom Eingang zum Medanta Hospital entfernt drängen sich die Menschenmassen durch die Straßen. Auf beiden Seiten des Bürgersteigs verrotten ganze Berge von Müll. Gleich daneben bieten fliegende Händler auf ihren Holzkarren frisch gepresste Säfte und Gemüse feil. Und auf dem staubigen, sandigen Platz, der neben dem Krankenhaus liegt, hocken Männer auf umgedrehten Eimern und essen Curryreis.

In der Nähe der Klinikeinfahrt plätschert ein Bach, an dessen Ufern sich Schutt und Müll häufen. In einem wenige Kilometer entfernten Slum spielen barfüßige Kinder in engen Gassen, durch die unter freiem Himmel mit Essensresten und Exkrementen durchsetzte Abwässer fließen.

Im April 2011 wurden im Trinkwasser und in mehreren Teichen in der Umgebung der Hauptstadt NDM-1-Bakterien nachgewiesen. Tim Walsh, ein Mikrobiologe der Universität Cardiff in Großbritannien, schätzt, dass mittlerweile zwischen 100 und 200 Millionen Inder das NDM-1-Bakterium im Darm tragen. Da sich die Bakterien bei tropischen Temperaturen besonders schnell vermehren, werden das warme Klima und die Überschwemmungen zur Monsunzeit zu ihrer weiteren Ausbreitung beitragen.

Mit einer besseren Gesundheitsversorgung für die Armen, strengeren Hygienevorschriften in den Krankenhäusern und einem verantwortungsbewussten Einsatz von Antibiotika ließen sich die Gefahren der NDM-1-Infektionen eindämmen. Es gibt jedoch ein großes Hindernis: der durch das astronomische Wirtschaftswachstum der letzten Jahre befeuerte Nationalstolz der Inder.

Gesundheitsbehörden und Politiker leugnen standhaft, dass von NDM-1 eine Gefahr für die öffentliche Gesundheit ausgeht. Und sie beschuldigen die Wissenschaftler, die das Bakterium erforschen, sie seien Teil „einer Verschwörung gegen den indischen Medizintourismus“, wie der Indian Express schrieb. Einer Recherche des britischen Fernsehsenders Channel 4 News zufolge verschickten die indischen Behörden nach Erscheinen der ersten Berichte über den multiresistenten Erreger Drohbriefe an alle indischen Wissenschaftler, die bei der Erforschung von NDM-1 mit den britischen Kollegen zusammengearbeitet hatten.10

Auch der Mikrobiologe Walsh, der an vielen NDM-1-Studien federführend beteiligt war, spricht von massivem Druck auf die indischen Kollegen, während er selbst in Indien zur Persona non grata erklärt wurde. „Wenn man der indischen Regierung glaubt, bin ich der Leibhaftige in Person und verspeise zum Frühstück Babys. Es ist der reinste Hexenkessel.“ Besonders übel nimmt ihm die indische Regierung, dass er den antibiotikaresistenten Keim nach der Landeshauptstadt Neu-Delhi benannt hat.

Als sich die Auseinandersetzung immer mehr zuspitzte, berief die indische Regierung in aller Eile einen Expertenrat ein und stampfte einen ehrgeizigen Gesetzentwurf aus dem Boden, nach dem eine Rezeptpflicht für Antibiotika eingeführt und Antibiotika der letzten Wahl nur noch in Kliniken verabreicht werden sollten. Daraufhin traten im August 2011 die Apotheker in Streik – und die Vorlage wurde umgehend zurückgezogen.11

„Das mit dem Expertenrat war sowieso nicht ernst gemeint“, meint Ramanan Laxminarayan von der Public Health Foundation of India. Schließlich wären von den Einschränkungen nicht nur Antibiotika, sondern auch eine Reihe anderer Arzneimittel betroffen gewesen, so dass der Zugang der verarmten Landbevölkerung zu lebensrettenden Medikamenten deutlich eingeschränkt worden wäre. Aber das Vorhaben hatte ohnehin kaum Aussicht auf Erfolg, weil in Indien jeder Bundesstaat seine eigene Gesundheitspolitik macht und nicht die Zentralregierung.

Ein vernünftiger Umgang mit dem Problem NDM-1 scheint in Indien in weite Ferne gerückt. Derweil kommen die reichen Patienten aus aller Welt mit ihren Köfferchen ins Medanta und in andere indische Spezialkliniken, wo selbstverständlich die behandelnden Ärzte zur Abwehr postoperativer Infektionen nur die wirksamsten Antibiotika einsetzen.

Fußnoten: 1 Amit Sengupta und Samiran Nundy, „The Private Health Sector in India“, British Medical Journal, Nr. 331, London, November 2005. 2 „Back office to the world“, The Economist, London, 3. Mai 2001: www.economist.com/node/610986 3 Roseanne White Geisel, „Few US employers book passage on the ship of medical tourism“, Business Insurance, 10. März 2008. 4 Ramanan Laxminarayan und Nirmal K. Ganguly, „India’s Vaccine Deficit: Why More Than Half of Indian Children Are Not Fully Immunized, and What Can – and Should – Be Done.“ Health Affairs, Nr. 6, Bethesda (USA), 8. Juni 2011. 5 Yarlini Balarajan et al., „Health care and equity in India“, The Lancet, 5. Februar 2011 6 Amelia Gentleman, „Lines drawn in India over medical tourism“, International Herald Tribune, 3. Dezember 2005 7 ProMED Digest, Vol. 2011, Nr. 467, 6. Oktober 2011. 8 „Detection of Enterobacteriaceae Isolates Carrying Metallo-Beta-Lactamase – United States, 2010“, Centers for Disease Control and Prevention, 25. Juni 2010; Web: 29. April 2011: cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5924a5.htm. 9 Vgl. Maggie Black, „Klos für die Welt. Lösungen für das globale Abwasserproblem“, Le Monde diplomatique, Februar 2010. 10 Tom Clarke, „Drug resistant superbug threatens UK Hospitals“, Channel 4 News, 28. Oktober 2010. 11 Alice Easton, „Regulating Over-the-Counter Antibiotic Sales: What Will ‚Schedule HX‘ Mean for India?“, Center for Disease Dynamics, Economics & Policy, Washington, 2. August 2011. Aus dem Englischen von Robin Cackett Sonia Shah ist Journalistin und Autorin von „The Fever: How Malaria Has Ruled Humankind for 500 000 Years“, New York (Farrar, Straus & Giroux) 2010. Diese Reportage wurde vom Pulitzer Center on Crisis Reporting unterstützt.

Le Monde diplomatique vom 14.12.2012,