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Wer chronisch krank wird, hat Pech gehabt

Markt, Staat, Gesundheit und Profit in den USA von Olivier Appaix

Die politische Schlacht währte länger als ein Jahr. Sie hätte die Präsidentschaft von Barack Obama beinahe schwer beschädigt. Ende März 2010 wurde das Gesetz schließlich verabschiedet, das den Krankenversicherungsschutz auf 32 Millionen von 50 Millionen nichtversicherten Amerikanern (ein Sechstel der Bevölkerung) ausweitet. Es war höchste Zeit. Eine Studie der Universität Harvard schätzt die Zahl der Todesfälle durch unzureichende medizinische Versorgung auf jährlich 45 000.1

Noch in diesem Jahr werden die Kinder die größten Nutznießer dieses 2 700 Seiten umfassenden Gesetzes sein. Die Erwachsenen können erst ab 2014 davon profitieren. Zentraler Bestandteil ist die Verpflichtung, eine Versicherung abzuschließen – jede Weigerung wird mit einer Buße bestraft. Der obligatorische Versicherungsschutz wird über den Umweg von Steuergutschriften finanziert. Die Reform lehnt sich an ein 2006 in Massachusetts beschlossenes Gesetz an und soll vor allem die Bürger vor den zweifelhaften Praktiken der Versicherungsgesellschaften schützen, die sich oft weigern, Kosten für eine Behandlung zu übernehmen.

Das staatliche Programm Medicaid (bisher nur für die Ärmsten und Menschen mit Behinderung) wird auf einen größeren Personenkreis ausgeweitet, und die Beiträge für Medicare, die Versicherung für Rentner, werden schrittweise reduziert. Verschwinden soll auch das sogenannte doughnut hole bei Medicare, die absurde Beihilfelücke bei Gesundheitsausgaben zwischen jährlich 2 850 und 6 440 Dollar, die nicht übernommen wurden. Und schließlich werden die hohen Einkommen (ab 250 000 Dollar netto für Verheiratete, 200 000 Dollar für Alleinstehende) beitragspflichtig. Damit löst Obama ein zentrales Wahlversprechen ein.

Mit der Gewissheit der Kostenerstattung werden die Kranken künftig schon bei den ersten Symptomen zum Arzt gehen. Bisher gingen Kranke aus Angst vor der finanziellen Belastung allzu oft erst im letzten Moment in die völlig überlaufene Notaufnahme, den berüchtigten Emergency Room. Wie in der Fernsehserie kommt es durchaus vor, dass man ein paar Tage auf einem Bett im Krankenhausflur verbringt. Wenn sich diese Haltung ändert, dürften das Risiko von Komplikationen und damit auch die Behandlungskosten gesenkt werden. Die mittel- und langfristigen finanziellen Auswirkungen abzuschätzen bleibt allerdings schwierig.

Die Diskussion über die Reform hat sich vor allem auf nachrangige Fragen konzentriert. Bekanntlich bleibt die Ungleichheit bei der Gesundheitsvorsorge zwischen den Reichen und dem Rest der Bevölkerung groß, ebenso wie zwischen den einzelnen Bundesstaaten: 2007 und 2008 hatten in Massachusetts 5 Prozent der Bevölkerung keine soziale Absicherung, in Texas waren es 25 Prozent. Die Nichtversicherten sind vor allem Personen mit geringem Einkommen, die noch nicht in den Bereich von Medicaid fallen – Selbstständige, Angestellte in kleinen Unternehmen und ihre Angehörigen. Die Versicherungsbeiträge sind horrend hoch und in den letzten zehn Jahren im Durchschnitt um 131 Prozent gestiegen,2 zudem garantiert eine Anstellung noch keine Krankenversicherung. Ein Vierpersonenhaushalt muss fast 1 200 Dollar (900 Euro) pro Monat bezahlen. Das lässt vor allem jüngere Berufstätige darauf setzen, dass sie bei guter Gesundheit keine Versicherung brauchen.

2007 wurden in den USA 62 Prozent der Privatinsolvenzen durch Krankheitskosten verursacht.3 Zwar hatten drei Viertel der Betroffenen eine Krankenversicherung, doch die schützt nicht unbedingt vor den finanziellen Folgen einer schweren Erkrankung. Die Ablehnung der Kostenübernahme ist fast alltäglich, entweder bewerten die Versicherungen die Behandlung als unangemessen (ohne es begründen zu müssen) oder sie erklären den Vertrag wegen Vorerkrankungen für ungültig.

Auch die Behandlung selbst ist oft nicht ausreichend.4 Teure Untersuchungen wie Röntgen werden von Ärzten immer häufiger angeordnet – teils weil sie daran verdienen, teils aus Angst, verklagt zu werden. Solche Prozesse häufen sich, und die Entschädigungen sind so hoch, dass sogar die Bush-Regierung versucht hat, sie zu begrenzen. Die Krankenhäuser bieten zwar hervorragende Leistungen an, wenn es um Erste Hilfe, Notfallmedizin oder die Behandlung in besonders schwierigen oder kritischen Fällen geht, aber die alltägliche medizinische Grundversorgung ist nicht auf diesem Niveau. Allgemeinmediziner gibt es kaum noch, und die Patienten werden schlecht versorgt, vor allem, wenn sie an chronischen Krankheiten wie Diabetes oder Herz-Kreislauf-Schwächen leiden. Trotzdem ist das amerikanische Gesundheitssystem das teuerste der Welt: Mehr als 8 000 Dollar Kosten pro Jahr und Einwohner, 2009 waren das 17,6 Prozent des Bruttoinlandprodukts (BIP). In Kanada, wo es eine allgemeine Krankenversicherung gibt, lag der Anteil 2006 bei 10 Prozent.

Die Großmama abschalten

Im Wahlkampf hatte Obama eine lagerübergreifende Lösung gefordert und den Kampf gegen die tiefgehende Ungleichheit zum Hauptziel seiner Innenpolitik erklärt. Dem Kongress kam die schwierige Aufgabe zu, einen Plan zu entwerfen, der zwei entscheidende Bedingungen erfüllen sollte: keine Vergrößerung des Haushaltsdefizits und keine Steuererhöhung für Haushalte mit einem jährlichen Einkommen unter 250 000 Dollar.

„Wenn es von Anfang an ein Prozedere gegeben hätte, in dem wir unsere Ziele hätten festlegen können, wäre es leichter gewesen“, sagt der demokratische Senator von New Mexico, Jeff Bingaman. Der öffentliche Zirkus mit seiner Stimmungsmache hätte fast zum gleichen katastrophalen Ergebnis geführt wie 1993/1994 unter Präsident Clinton. In Repräsentantenhaus und Senat häuften sich Änderungsvorschläge und Sonderklauseln. Die leidenschaftlichen Grundsatzdebatten fanden kein Ende. Vor allem die Kostenübernahme für Abtreibungen, die der Staat subventionieren würde, obwohl das Hyde-Gesetz ihm seit 1976 die Finanzierung von Schwangerschaftsabbrüchen verbietet, wurde heftig diskutiert.

Obama hat dennoch monatelang gewartet, bevor er sein politisches Kapital in die Waagschale warf. Erst Ende des Sommers 2009 trat er wieder in den Vordergrund, und mit der Vorlage des ersten Entwurfs der Regierung wartete er bis zum Februar 2010. Sein demonstrativer Wille, beide Parteien einzubeziehen, blieb ohne Wirkung: Kein einziger republikanischer Abgeordneter war ihm zugeneigt. Nach Meinung der Oppositionspartei versuchte das „big government“, sich eines bedeutenden Teils der Privatwirtschaft zu bemächtigen. Auch maßte es sich angeblich das Recht an, zu entscheiden, ob man „Großmama abschalten“ solle, und vergrößerte dabei auch noch das Defizit. Nach Aussage des Congressional Budget Office (CBO), dessen Analysen allgemein anerkannt sind, wird die Reform die Staatsausgaben tatsächlich deutlich reduzieren.

Angesichts der allgemeinen Empörung hatte Obama versucht, im Kongress die Aufmerksamkeit wieder auf das Problem der zweifelhaften Praktiken der Versicherungskonzerne zu lenken. Aber die Idee, eine staatliche Konkurrenz für die privaten Gesellschaften zu schaffen, wurde vom Senat abgelehnt. Das beträchtliche Gewicht der Lobbygruppen hat daran großen Anteil. Bei der Redaktion des Gesetzestextes spielten sie eine entscheidende Rolle, dafür flossen in der Gesetzgebungsgeschichte der USA noch nie dagewesene Geldsummen: 486 Millionen Dollar (363 Millionen Euro) 2008 und 544 Millionen (406 Millionen Euro) 2009.5

Auch die Pharmaindustrie hat aus ihrer Unterstützung für die Reform Kapital geschlagen: Im Gegenzug für die Zusicherung von Preisreduktionen (103 Milliarden Dollar (80 Milliarden Euro) in zehn Jahren) hat sie die Verlängerung des Importverbots für Medikamente und die Garantie eines verstärkten Schutzes ihrer Patentrechte ausgehandelt. Trotz des Widerstands ihres größten Berufsverbands, der American Medical Association (AMA), die sich jeder Regulierung widersetzt, haben die Ärzte das Reformprojekt unterstützt – vor allem weil sie mit den Praktiken der Versicherer unzufrieden sind.

Letztere sind jedoch bei ihrer Opposition geblieben: Das neue Gesetz verbietet ihnen, eine Kostenübernahme wegen „vorbestehender Umstände“ (pre-existing conditions) abzulehnen. Der Anteil ihrer Einnahmen, den die Privaten als Versicherungsleistungen wieder ausgeben, bleibt gering (74 Prozent, im Vergleich zu 98 Prozent beim staatlichen Medicare). Die Gehälter der Konzernchefs aber erreichen ungeahnte Höhen: 2008 erhielt der CEO von Blue Cross Blue Shield6 , einer gemeinnützigen Versicherungsgesellschaft, umgerechnet 2,8 Millionen Euro.7

Das neue Gesetz sorgt sich wenig um die Ausgabenkontrolle – obwohl Ökonomen schätzen, dass ein Drittel der Aufwendungen sinnlos sind.8 Bei der Schaffung der „Versicherungsbörsen“ (health insurance exchanges), die in jedem Bundesstaat (unter der Kontrolle seiner jeweiligen Behörden) vorgesehen sind, um einen Wettbewerb unter den Anbietern zu schaffen, hätte die Erfahrung in Massachusetts Washington warnen müssen: Zwar liegt die Versicherungsrate dort bei 97 Prozent, aber es gibt keinerlei Kontrolle über die Kosten der Policen und der tatsächlichen Versorgung – es herrschen die Gesetze der freien Wildbahn. Beispielsweise werden die Kosten für ein und dieselbe Leistung je nach Versicherung höchst unterschiedlich in Rechnung gestellt.

Trotz des Gezeters der Republikaner und überzeugten Marktliberalen: Auch wenn die Gesundheitsversorgung durch die jetzige Reform etwas gerechter wird, rüttelt sie letzten Endes nicht an den Grundfesten des US-Gesundheitssystems. Die Regeln des Markts bestimmen weiterhin den Zugang zur Gesundheitsversorgung.

Und durch die allgemeine Versicherungspflicht vergrößert die Reform vor allem den Markt der Privatversicherer. Und die haben unmittelbar vor der Abstimmung über die Reform im ganzen Land Prämiensteigerungen von mehr als 40 Prozent angekündigt.

Achtzehn Staaten, vor allem aus dem republikanischen Süden, haben angekündigt, das Reformgesetz gerichtlich anzufechten und einzelne Klauseln abzulehnen, darunter auch die Versicherungspflicht. Dies wird nicht dazu beitragen, dass das Dickicht des Versicherungssystems für die Bürger durchschaubarer wird.

Fußnoten: 1 Andrew P. Wilper, „Health insurance and mortality in US adults“, American Journal of Public Health, Birmingham, Dezember 2009. 2 Die Steigerung betrug das 3,5-Fache des Lohnzuwachses und das 4,7-Fache der Inflation; siehe www.kff.org/pullingittogether/091509_altman.cfm. 3 Studie der Universität Harvard, zitiert nach Business Week, New York, 4. Juni 2009. 4 Eine Studie des Commonwealth Trust von 2008 (veröffentlicht im British Medical Journal) verwies die USA bei der Qualität der Krankenversorgung auf den letzten Platz von 19 untersuchten entwickelten Industrieländern. 5 Center for Responsive Politics, 12. Februar 2010; www.opensecrets.org/news/2010/02/federal-lobbying-soars-in-2009.html. 6 Blue Cross Blue Shield (BCBS) war die größte Privatversicherung der USA (80 Prozent Marktanteil) bis zur Entstehung des Netzes von Health Maintenance Organisations (HMO) im Rahmen des Konzepts der „managed care“, der „kontrollierten Versorgung“. Die HMOs (und die Preferred Provider Organizations – PPO) beherrschen inzwischen den größten Teil des Markts. 7 Boston Globe, 17. März 2010. 8 Nach Studien, die über dreißig Jahre von der Universität Dartmouth durchgeführt wurden.

Aus dem Französischen von Claudia Steinitz

Olivier Appaix ist Gesundheitsökonom.

Le Monde diplomatique vom 14.05.2010,