In Afrika ist nur jeder Zehnte sozialversichert
von Assane Diop
In den ersten Jahren nach der Unabhängigkeit hatten die jungen afrikanischen Staaten große Ambitionen. Soziale Absicherung und medizinische Versorgung der Bürger standen im Programm der neuen Machthaber an oberster Stelle. Laut Angaben der Internationalen Arbeitsorganisation ILO sind heute in Afrika jedoch „nur 5 bis 10 Prozent der Erwerbstätigen sozialversichert“. Damit hat sich die Lage in den letzten 20 Jahren sogar noch verschlechtert.1 Hinzu kommt, dass – wiederum laut ILO – „fast 80 Prozent der Bevölkerung keinen Zugang zur medizinischen Grundversorgung haben“. Und das auf einem Kontinent, wo sich Aids rapide ausbreitet, mit den entsprechenden Folgen für das Gesundheitswesen.
Die Forderung nach einem Wohlfahrtsstaat war ein wesentlicher Antrieb beim Kampf gegen die Kolonialverwaltung gewesen. Die Gewerkschaften im frankophonen Afrika kämpften von Anfang an für die Ausweitung der sozialen Vorteile, die den in den Kolonien lebenden Bürgern Frankreichs zustanden. Dabei wurden auch einige Erfolge erzielt, die vor allem den „indigenen“ Beschäftigten in den Städten zugute kamen.2
Woran sind Afrikas Regierungen gescheitert? In den meisten Ländern basiert die Wirtschaft auf einem aufgeblähten informellen Sektor, der Betrug und Schwarzarbeit fördert, was zugleich die Umsetzung eines allgemeinen Systems sozialer Sicherung behindert. Ein solches System gibt es heute nur für fest Angestellte und Beamte, die in den einzelnen Ländern durchschnittlich nur knapp 10 Prozent der Erwerbstätigen ausmachen.
Die meisten Ökonomen und Geldgeber glaubten in den 1970er-Jahren, dass die wirtschaftliche Entwicklung zwangsläufig zum Anwachsen des formellen Beschäftigungssektors und zur Ausweitung der Krankenversicherung führen werde. Diese Erwartungen erwiesen sich jedoch als falsch. Das Scheitern der Strukturanpassungsprogramme führte seit den 1980er-Jahren vielmehr zu einer Zunahme der informellen Erwerbsarbeit.3
In einer Studie des französischen Außenministeriums heißt es dazu: „Mit der wirtschaftlichen Krise und der Politik der Strukturanpassung ergaben sich große administrative, finanzielle und wirtschaftliche Probleme, die die Sozialversicherungssysteme weiter aushöhlten. Die Kosten für soziale Sicherheit sind gestiegen, während das Einkommensniveau und in einigen Fällen auch die Zahl der öffentlichen Bediensteten stagnierte. Insgesamt sank die Zahl der regulär Erwerbstätigen, während mehr Beschäftigte im traditionellen und informellen Sektor Arbeit annehmen mussten.“4
Im Übrigen litten die Staatsfinanzen unter der Schuldenkrise, dem Verfall der Rohstoffpreise, dem geringen Steueraufkommen, der schlechten Qualität der Regierungsarbeit und den rigiden Maßnahmen, die von den internationalen Geldgebern (Weltbank, IWF und Europäische Union) gefordert wurden. Die Infrastruktur im Gesundheitswesen (Krankenhäuser, Polikliniken, ausgebildete Ärzte etc.) wurde immer schlechter, und im selben Maße sank das Vertrauen der Bevölkerung in das öffentlichen System.5 Nicht selten beruhte die Gesundheitsversorgung nur noch auf der Solidarität internationaler Hilfsorganisationen und NGOs sowie der wichtigsten UN-Unterorganisationen, insbesondere der WHO.
Während die Reichen in den Städten sich privat versichern, gibt es für die Armen kaum eine Chance zur Vorsorge. Sie sind auf die traditionellen Solidarstrukturen angewiesen, also auf Ersparnisse, Spenden oder Unterstützung durch andere Familienmitglieder. Aber gerade diese „traditionellen“ Systeme sozialer Sicherheit in den Gemeinden geraten stark unter Druck, „zum einen durch die ‚Modernisierung‘ der Ökonomie, also durch Urbanisierung, geografische Mobilität, zunehmenden Individualismus, zum andern durch Bevölkerungswachstum und die anhaltenden wirtschaftlichen und politischen Krisen“.6
Die Staaten Afrikas investieren durchschnittlich nur 4,3 Prozent ihres Bruttoinlandsprodukts (BIP) in das Gesundheitswesen, während es in Asien 6,4 Prozent, in Lateinamerika 8,8 Prozent, in Europa 24,8 Prozent und in Nordamerika 16,6 Prozent sind. „Auch in den Ländern, in denen nach dem Richtwert der WHO 9 Prozent des Staatshaushalts für die Gesundheit ausgegeben werden, stellt sich weiterhin das Problem des adäquaten Einsatzes der Ressourcen“, betont Charles Raymond Dotou, ärztlicher Berater bei den Vereinten Nationen.7
In einigen afrikanischen Ländern ist zumindest der politische Wille sichtbar, ein Renten- oder Gesundheitssystem aufzubauen: Seit dem Referendum vom 15. Dezember 2005 in der Demokratischen Republik Kongo, der ersten demokratischen Abstimmung in fast vierzig Jahren, sind „Gesundheit und Nahrungsmittelsicherheit“ dort in der Verfassung garantiert. In Elfenbeinküste hatte Präsident Laurent Gbagbo dem Parlament bereits im Oktober 2001 einen Entwurf für eine allgemeine Krankenversicherung vorgelegt. Doch weil der Staat knapp ein Jahr später durch ethnische Konflikte in eine Dauerkrise gestürzt wurde, hat man die Einführung der Assurance Maladie Universelle (AMU) auf unbestimmte Zeit vertagt.8
Gabun als positive Ausnahme
Zuvor hatte schon Ruanda einen ähnlichen Weg eingeschlagen. Das Parlament beschloss die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung, doch auch hier steht die Umsetzung des Projekts noch aus, weil sich die Verhandlungen zwischen den Kommunalverwaltungen und externen Partnern, unter anderem der Internationalen Arbeitsorganisation (ILO) und der Weltgesundheitsorganisation (WHO), hinziehen.
Allerdings zeigen sich auch in Ruanda die dramatischen Folgen von Aids für eine ganze Generation der schwarzafrikanischen Bevölkerung. Hier sind 9 Prozent der Bevölkerung HIV-infiziert – mit den entsprechenden Folgen für die Finanzierbarkeit eines allgemeinen Gesundheitssystems.
Gabun zählt zu den wenigen Staaten Afrikas, in denen die wichtigsten Beschäftigungszweige – eine rentable Mineralölindustrie und Forstwirtschaft – relative soziale Sicherheit gewährleisten. Nach Angaben des Sozialministeriums sind 61,48 Prozent der Gabuner sozialversichert. Das Gesundheitswesen bietet drei große Vorteile: Medikamente sind kostenlos, die Krankenhauskosten werden übernommen, und es gibt einen Fonds, der bei komplizierteren Fällen eine medizinische Behandlung im Ausland, insbesondere in Frankreich, ermöglicht.
1987 verständigten sich die Gesundheitsminister Afrikas bei ihrem Gipfel in Mali auf die „Bamako-Initiative“, die unter der Federführung von WHO und Unicef realisiert werden sollte.9 Die WHO hatte bis dahin ein staatlich finanziertes Gesundheitswesen mit kostenlosen Leistungen für die Patienten befürwortet. Doch angesichts schwacher Staaten und schlechten Managements sah sich die WHO gezwungen, dem in Bamako verabschiedeten Plan zuzustimmen: Er sah bezahlbare medizinische Primärversorgung für alle bei minimalen Kosten vor, wollte das Vertrauen der Bürger in das öffentliche Gesundheitssystem wiedergewinnen, bessere Qualität der Leistungen gewährleisten und die Entscheidungskompetenz auf die unteren Verwaltungsebenen, also vor allem auf Städte und Gemeinden, verlagern.
Doch auch die reduzierten Erwartungen wurden enttäuscht. Ein Mangel der Initiative besteht laut ILO darin, dass sie „ein Teil des bestehenden Systems ist, statt sich in einen globalen Politikansatz einzufügen“.10 Es fehlte der Blick auf das Ganze, eine Vision, die das Ausmaß der großen Armut und die Existenz des informellen Sektors mit einbezogen hätte. Es gab keinen Dialog der Sozialpartner, und niemand hörte auf die Vorschläge der Verbände. So mussten die Bemühungen ergebnislos bleiben.
Die Regierungen verfügen nicht über den erforderlichen Handlungsspielraum, da sie häufig die makroökonomische Politik nicht beeinflussen können und ihre Entscheidungen unter dem Einfluss von Geldgebern und Investoren treffen. Sie sind in eine wirtschaftsliberale Philosophie eingebunden, womit die öffentliche Hand ohnmächtig bleibt. Darüber hinaus sind Gesellschaft und Wirtschaft nach wie vor anfällig für destabilisierende Schocks, die von Hungersnöten oder den Folgen von Aids und anderen Epidemien ausgehen können.
Die Kluft zwischen Versicherten und Nichtversicherten wird immer tiefer. Charles Raymond Dotou verweist auf das Fehlen zuverlässiger Daten und einer angemessenen Evaluierung und kritisiert, dass die meisten internationalen Institutionen ihre Finanzhilfen „aufs Geratewohl“ gewähren und es an Koordination fehlen lassen. Zum Beispiel versuche die Weltbank, das System der Privatversicherungen auszubauen, während WHO und ILO die „Mutuelles“ fördern, also eine Zusatzversicherung auf Non-Profit-Basis.11
So hat etwa die ILO das Step-Programm initiiert, das „Strategien und technische Maßnahmen gegen soziale Ausgrenzung und Armut“ beinhaltet. Als ein „Instrument gegen soziale Ausgrenzung und zur Ausweitung des sozialen Schutzes für die ausgeschlossenen Gruppen in der Welt“ konzentriert sich Step insbesondere auf die Gründung von Zusatzversicherungen im Gesundheitswesen in vielen Ländern Afrikas. Eine ganze Reihe derartiger Konstrukte gibt es mittlerweile in verschiedenen Industriezweigen, unter anderem im Transportsektor, in der Fischerei, für landwirtschaftliche Kooperativen und in der Bauwirtschaft.
Die meisten Beobachter wissen, dass es nur dann mehr soziale Sicherheit in Afrika geben kann, wenn man davon ausgeht, dass öffentliche und gemeinschaftliche Systeme, Versicherungen und Zusatzversicherungen, sich ergänzen müssen. Entsprechend zeigte sich die ILO zurückhaltend, als in Elfenbeinküste die Regierung Gbagbo im Oktober 2001 das Gesetz über die AMU verabschiedete: „Die ILO hat ihre Zweifel an dem großzügig gedachten neuen Sozialversicherungssystem der AMU. Hier werden bestehende Strukturen zerschlagen, ohne dass sich das neue System schon bewährt hätte“, kommentierte einer der Experten das Projekt.
Internationale Experten schätzen, dass die ivorische AMU eine jährliche Finanzspritze von 400 Milliarden CFA-Francs (600 Millionen Euro) benötigt. Die Kosten müssen die wichtigsten gesellschaftlichen Akteure tragen. Das aber ist in erster Linie die öffentliche Hand, denn ohne hohe direkte und ständige staatliche Zuschüsse wird es nicht gehen.
Also muss die Deckungslücke irgendwie geschlossen werden, denn die finanzschwachen Versicherten – Dorfbewohner ohne feste Einkommen, Arbeitslose in den Städten, im informellen Sektor Beschäftigte – können keine Beiträge zahlen. Allerdings stehen derartige Ausgaben nicht im Einklang mit der IWF-Doktrin, die mit ihren Strukturanpassungsprogrammen den öffentlichen Haushalten neoliberale Prioritäten verordnet, was etwa bei der Republik Elfenbeinküste der Fall ist.
Lambert Gbossa, Leiter des ILO-Büros in Kinshasa (Demokratische Republik Kongo) spricht von einem Teufelskreis: Die Debatte über soziale Sicherheit in Afrika müsse „über den engen Rahmen hinausgehen, in dem sie seit Urzeiten gefangen ist“. Sie müsse „in einem übergreifenden Ansatz die neuen Probleme angehen, die es zu lösen gilt: die zunehmende Armut, die Ausweitung des informellen Sektors, die Verbindung zwischen Sozialversicherung und Beschäftigung und die Selbstverwaltungskompetenz der Bevölkerung“.12