Der afghanische Patient
Nach dem Abzug der internationalen Truppen droht die Gesundheitsversorgung vollends zusammenzubrechen von Pierre Micheletti
Ein sanfter, staubiger Wind weht durch die Ebene von Gull Butta am Rande Kabuls. Ein paar hundert Meter vor den ersten Zelten hält ein kleiner, schwer beladener Laster. Kaum hat das Fahrzeug angehalten, springen alle Passagiere ab. Nun kommt die Fracht auf der Pritsche zum Vorschein: Ein Dutzend Kühe und Kälber werden nach draußen geschoben und von den Frauen an Metallpflöcke gebunden, die sie vorher noch schnell in die Erde gerammt haben.
Vier Jogi-Familien1 sind allein mit diesem einen Laster eingetroffen. Laut UN-Flüchtlingskommissariat (UNHCR) leben im Umkreis der afghanischen Hauptstadt etwa 35 000 Menschen in 50 Notunterkünften, die in der UN-Sprache Kabul Informal Settlements (KIS) genannt werden. Daneben gibt es noch die HIS, also Herat Informal Settlements, und die MIS, Mazar-e-Sharif Informal Settlements. Insgesamt zählt Afghanistan im Jahr 2013 mehr als 450 000 Binnenflüchtlinge.2 75 Prozent der Afghanen sind im Laufe ihres Lebens mindestens einmal vertrieben worden.
In manchen der informellen Siedlungen rund um Kabul wohnen nur ein paar Dutzend Menschen, wie in Puli Gozargah. In anderen sind es bis zu 5 000, wie in Charahi Qamber. Die ältesten Camps wurden 2002 errichtet, nach Beginn der internationalen Militäroperation gegen das Taliban-Regime in Afghanistan; die jüngsten, wie Gull Butta, gibt es erst seit ein paar Monaten. Seit 2008 haben sich die Zeltstädte massiv vergrößert, 2011 hat sich der Prozess nochmals beschleunigt. Viele der Einwohner sind mittlerweile sesshaft geworden, manche befinden sich immer noch auf der Durchreise. Hinzu kommen Nomadenfamilien, die kommen und gehen, je nach Notlage, Strenge des Winters und Intensität der Kampfhandlungen. Wieder andere sind von ihrer Flucht ins Ausland, meist nach Pakistan, zurückgekehrt; zu dieser Gruppe gehören etwa 60 Prozent der KIS-Bewohner.
Die meisten flohen vor der Gewalt, vor der sie weder die internationalen Truppen noch die Milliarden an Hilfsgeldern, die im Laufe der Zeit nach Afghanistan geflossen sind, haben schützen können. Das Durchschnittseinkommen in den Lagern liegt bei 20 Cent pro Person und Tag. Manche leben hier bereits seit zehn Jahren unter extrem schwierigen Bedingungen, in improvisierten Unterkünften und ohne Wasser, denn die afghanische Regierung will eine endgültige Ansiedlung verhindern und verbietet deshalb den Bau von Brunnen.
In Gull Butta wohnen 22 Familien auf zwei kleinen gegenüberliegenden Zeltplätzen. Als der Kleinlaster mit den vier Jogi-Familien an einem der Plätze anhält, kommen von allen Seiten Leute heran. Sie lächeln und umarmen die neuen Bewohner, einige kennen sich. Alle packen mit an und tragen das Gepäck zu den Zelten.
Auf dem anderen Zeltplatz empfängt uns Herwaz Ron in seiner Funktion als Ältester. Auf dieser Seite des Lagers leben etwa 20 Personen in fünf Zelten. Sie sind Kuchis, Nomaden, die vor einigen Wochen aus Dschalalabad an der Grenze zu Pakistan kamen. „Wir haben die Hitze dort nicht mehr ausgehalten und die Armut“, berichtet der Patriarch. „Wir haben darauf gehofft, in Kabul eher einen Job zu finden.“ Seine Gruppe, ein Nomadenstamm von Hausierern und Kleinhandwerkern, gehöre zu den „Sheikh Mohammadi“, erklärt Ron. Es ist einer von zahlreichen Decknamen, die viele Kuchis benutzen, um ihren schlechten Ruf als Diebe, Bettler und Prostituierte abzuschütteln. Ron beklagt sich darüber, dass von der bescheidenen Regierungsunterstützung, die an die KIS gezahlt werde, bei ihnen nichts ankomme. Die Siedlung der Jogis von gegenüber lasse sie nicht daran teilhaben.
Die Einzigen, die sich um sie kümmern würden, sind die Mitarbeiter von NGOs wie Solidarität International, die eine Mindestversorgung mit Essen, Wasser und Medikamenten organisieren. Im komplexen Mosaik der afghanischen Stämme stehen die Kuchis ganz am Rand. In der Regel sind sie immer unterwegs, meistens arm, und sie werden diskriminiert. Um diese Missstände zu beseitigen, hat die Regierung vorgeschlagen, den Kuchis zehn Sitze im nächsten Parlament zu reservieren, das Ende 2014 gewählt werden soll.
Die Patientenakten der Ambulanzen und mobilen Kliniken dokumentieren vor allem typische Armutskrankheiten wie Tuberkulose, die sich durch die ungesunden Lebensverhältnisse in den Lagern ausbreitet. Zu den häufigsten Leiden zählen außerdem Hals-Nasen- und-Ohren- sowie Lungenentzündungen. Im Sommer grassieren wegen des bakterienverseuchten Wassers die vor allem für Kleinkinder lebensgefährlichen Durchfallerkrankungen. Und weil die Männer in Kabul häufig nur Jobs finden, die mit schwerer körperlicher Arbeit verbunden sind, für die sie mit einem Hungerlohn von weniger als 2 Euro am Tag abgespeist werden, klagen viele über starke Gelenk- und Rückenschmerzen. Weitere Folgen der schlechten hygienischen Versorgung sind Hautinfektionen, Mangelerscheinungen und die Ausbreitung von Parasiten. Die Hälfte der Frauen werden noch vor ihrem 15. Geburtstag verheiratet. Ein Fünftel der schwangeren oder stillenden Frauen leidet unter mittlerer bis schwerer Mangelernährung.3
Das afghanische Gesundheitssystem funktioniert nicht. Auch wenn die NGOs und das Gesundheitsministerium mit Impfungen und Maßnahmen gegen Müttersterblichkeit, Malaria und HIV/Aids (siehe Kasten) versuchen, eine Basisversorgung aufrechtzuerhalten. Besonders die Versorgung der Frauen ist schwierig: In einem Land, wo Frauen nur von Frauen behandelt oder nur in Begleitung eines Mannes der Familie untersucht werden können, müsste zunächst eine ganze Generation von Krankenschwestern, Ärztinnen und Hebammen ausgebildet werden. Doch dafür fehlen die Voraussetzungen: Nur wenige Frauen gehen zur Schule und können lesen und schreiben, viele Familien weigern sich, sie für eine Ausbildung von zu Hause fortzulassen.
Doch selbst wenn diese Hürden überwunden werden können, taucht sofort ein neues Hindernis auf: die marhams. Diese von der Familie bestimmten männlichen Begleitpersonen wie Brüder, Schwager oder Cousins müssen die Frauen während ihrer Ausbildung oder an ihrem Arbeitsplatz ständig begleiten – und auch sie wollen untergebracht und ernährt werden. Wenn eine Frau eingestellt werden soll, muss man also damit rechnen, auch ihren marham versorgen zu müssen, am besten man findet auch gleich für ihn einen Arbeitsplatz. Das Gesundheitssystem ist mit dieser Logistik heillos überfordert, weil sie beträchtliche Zusatzkosten nach sich zieht und als Hypothek auf den künftigen Budgets lastet.
Armutskrankheiten und Opiumsucht
Wegen fehlender Impfungen haben sich in den grenznahen Provinzen unweit der pakistanischen Stammesgebiete seit 2012 gefährliche ansteckende Krankheiten wie Kinderlähmung (Polio) in beunruhigendem Maße ausgebreitet. Dafür gibt es eine unerwartete Begründung, die mit der Tötung von Osama bin Laden zu tun hat: „Pakistanische Taliban“, erklärt ein afghanischer Arzt, „streuen nämlich das Gerücht, dass das Impfpersonal beim Aufspüren des Al-Qaida-Führers in Abbottabad mitgeholfen hätte.“4 Bereits seit 2011 kam es deswegen immer wieder zu Angriffen auf das Impfpersonal der Unicef,5 wobei auch Helfer starben. „Trotz unserer Treffen mit Dorfgemeinschaften und unserer Bemühungen, mithilfe der Mullahs die Situation zu entschärfen, ist das Problem in den Ostprovinzen immer noch nicht gelöst“, erzählt der Arzt.
Eine weitere Geißel für die Gesundheit ist der Drogenkonsum. Afghanistan ist der größte Opiumproduzent der Welt. Man schätzt die Zahl der Abhängigen heute auf etwa eine Million, darunter 150 000 Heroinsüchtige, die die Droge unter katastrophalen hygienischen Bedingungen konsumieren. Beim Abzug der sowjetischen Truppen 1989 betrug die Jahresproduktion von Opium 1 200 Tonnen – 2009 waren es bereits 6 900 Tonnen.
Mit dem Rückzug der internationalen Truppen hat sich die Opiumherstellung weiter beschleunigt: Allein im Jahr 2011 stieg sie um 7 Prozent.6 Nach einer Studie, die das Büro der Vereinten Nationen für Drogen- und Verbrechensbekämpfung (UNODC) Ende 2012 in 546 Dörfern durchgeführt hat, rechnete man 2013 mit einem weiteren massiven Anstieg der Anbaufläche.7 Die Einkünfte aus dem Schlafmohnanbau und dem Handel mit Opium bilden heute etwa 15 Prozent des afghanischen Bruttoinlandsprodukts (BIP).8
Bei der Geberkonferenz in Tokio im Juli 2012 – zehn Jahre nach dem ersten Treffen von 2002, bei dem die Grundlagen für den „Wiederaufbau“ nach der Niederlage der Taliban gelegt worden waren – diskutierten internationale Geberländer und Hilfsorganisationen mit der afghanischen Regierung über ihre Hilfsleistungen. Das BIP Afghanistans wird auf 17,24 Milliarden Dollar (2010) geschätzt. Eine Studie der Weltbank9 wies erst kürzlich darauf hin, dass die staatlichen Einkünfte noch über Jahre nicht ausreichen werden, um die Ausgaben zu decken. Die Weltbank schätzt, dass das Haushaltsdefizit Afghanistans im Jahr 2014 mit 39 Prozent seinen Höhepunkt erreichen und im Jahr 2025 immer noch 21 Prozent betragen wird.
Die Gesundheitsversorgung für etwa 15 Millionen arme Afghanen – die Hälfte der Bevölkerung – wird ab 2014, und stärker noch ab 2017, von der Funktionsfähigkeit des Gesundheitsministeriums und dessen Personal abhängen. Die Finanzmittel von EU, Weltbank und der US-Entwicklungsbehörde (USAID) werden dann nicht mehr wie heute an die NGOs ausgezahlt, sondern direkt an den afghanischen Staat, ohne dass die Geber die Verwendung der Gelder wirklich kontrollieren können.
Die Koordinatorin einer internationalen Hilfsorganisation vertraut uns in der Hochsicherheitszone der „Gärten“, einem der Treffpunkte der ausländischen Helfer, ihre Sorgen an: „Der Systemwechsel birgt zwei Arten von Risiken. Zum einen das finanzielle Risiko, wenn die Mittel aufgrund der massiven Korruption innerhalb der afghanischen Verwaltung versickern. Und zum anderen das politische Risiko, dass die nun offiziell als ‚Regierungsinstitutionen‘ gekennzeichneten Einrichtungen zum Ziel bewaffneter Oppositionsgruppen werden.“
Die vier Provinzen Kabul, Kapisa, Parwan und Pandschir stehen bereits jetzt unter der alleinigen Hoheit des Gesundheitsministers. Der afghanische Mitarbeiter einer internationalen NGO analysiert die Situation dort wie folgt: „Angesichts der Resultate sind alle äußerst skeptisch, was die landesweite Versorgung betrifft. Alle Gesundheitseinrichtungen abseits der wichtigen Fernstraßen werden vernachlässigt, Gelder veruntreut, und Patienten werden für eigentlich kostenlose Dienstleistungen um Bakschisch gebeten. Das medizinische Personal macht sich rar, es gibt keine zuverlässige Versorgung mit Medikamenten, und die Führungskräfte kommen ihrer Kontrollpflicht nicht nach. Außerdem arbeiten manche Ärzte parallel in privaten Kliniken, was auch an ihrer Bezahlung liegt: Sie bekommen zwischen 200 und 550 US-Dollar im Monat.“
Bei der Tokioter Geberkonferenz wurden Hilfszahlungen in Höhe von 16 Milliarden US-Dollar für den Zeitraum von 2012 bis 2017 vereinbart. Deutschland hat sich verpflichtet, jährlich 430 Millionen Euro beizusteuern. Auch die Finanzierung des Gesundheitssystems soll durch diese Mittel abgedeckt werden. Die Mitarbeiterin einer medizinischen NGO meint jedoch: „Alles hängt davon ab, wie das Gesundheitsministerium die internen Probleme in den Griff bekommt und welche Möglichkeiten die NGOs haben, wie heute in den KIS, an den Rändern des Systems zu arbeiten und auf Mängel überall in Afghanistan hinzuweisen.“ Ob die NGOs ihr Engagement auch in den kommenden Jahren fortsetzen können, hänge vor allem von der Sicherheitslage ab.
Welche Haltung die Taliban gegenüber den internationalen NGOs einnehmen, ist indes ungewiss. Manche Organisationen haben sich deutlich als Unterstützer der ausländischen Streitkräfte positioniert.10 Sie könnten in den kommenden Monaten zur Untätigkeit verdammt oder gezwungen sein, das Land zu verlassen und damit ihren Mentoren aus der internationalen Koalition folgen.
Hunger
Durchschnittliche Lebenserwartung (2011): 49 Jahre.
Kindersterblichkeit (der unter Fünfjährigen): 101 von 1 000 im Jahr 2011; im Jahr 2000 waren es noch 136.
Unterernährung: Über die Hälfte der Kinder unter fünf Jahren ist chronisch unterernährt. Der Anteil schwer Unterernährter ist von 4,7 Prozent (2008) auf 17,6 Prozent gestiegen (2011).
Impfstatus (2011): Etwa 65 Prozent der Bevölkerung sind umfassend geimpft.
Müttersterblichkeit: 460 Todesfälle auf 100 000 Lebendgeburten im Jahr 2010; 2005 lag die Zahl noch bei 710.
Quelle: UNHCR