Afrika braucht seine Ärzte selbst
Die alternden Gesellschaften im reichen Norden heuern Ärzte aus Afrika an. Doch auch hier fehlen Schwestern und Ärzte von Karl Blanchet und Regina Keith
Aus Afrika emigrieren jedes Jahr 20 000 medizinische Fachkräfte (Ärzte, Krankenschwestern, Hebammen etc.) nach Europa und in die Vereinigten Staaten. Heutzutage arbeiten etwa in Frankreich mehr Beniner als Ärzte als in Benin selbst. Angesichts der katastrophalen Lage des Gesundheitswesens in Afrika geht man davon aus, dass der Kontinent bis 2015 zusätzlich eine Million medizinische Fachkräfte benötigt, wenn die Millenniumsziele der UN erreicht werden sollen.1
Paradoxerweise sind inzwischen aber im globalen Norden gerade die afrikanischen Fachkräfte zur unentbehrlichen Stütze der Gesundheitssysteme geworden.2 In Europa, in den USA und in Kanada hat man es schlicht versäumt, genügend Ärzte, Krankenschwestern und Hebammen auszubilden und im Beruf zu halten, um den wachsenden Anforderungen der alternden Bevölkerung gerecht zu werden. Also muss man diese Kräfte im Ausland rekrutieren.
Für Großbritannien wird geschätzt, dass man bis zum Jahre 2008 weitere 25 000 Ärzte und 35 000 Schwestern braucht.3 In den USA kalkuliert man sogar, dass bis 2010 eine Million zusätzliche Krankenschwestern benötigt werden4 . Auf den ersten Blick bietet sich das Rekrutieren im Ausland als ebenso simple wie kostengünstige Antwort auf den westlichen Ärztemangel an. Reiche Länder, die ihr medizinisches Personal im Ausland anwerben, sparen Ausbildungskosten, die bei ihnen um das Zehnfache höher liegen als in Afrika. Zudem ist das afrikanische Personal um einiges flexibler als die westlichen Kollegen und in der Regel bereit, für viel weniger Geld zu arbeiten und Nachtschichten zu übernehmen oder Überstunden zu machen.
Für die Ursprungsländer der qualifizierten Fachkräfte bedeutet deren Abwanderung jedoch einen ernormen Verlust (Braindrain) für das eigene Gesundheitswesen, von den wirtschaftlichen und sozialen Kosten ganz zu schweigen. So hat zum Beispiel Ghana seit 1999 rund 50 Millionen Euro umsonst investiert, weil die medizinischen Fachkräfte das Land direkt nach Beendigung ihrer Ausbildung verließen.
Hohes Risiko geringes Entgelt
Dieses medizinische Personal wird zur leichten Beute für die westlichen Gesellschaften. Der kontinuierliche Abfluss von Humankapital und eine über Jahrzehnte betriebene strenge Wirtschaftspolitik sind schuld daran, dass die Gesundheitssysteme in Afrika chronisch unterfinanziert sind. Das medizinische Personal wird schlecht bezahlt. So liegt etwa das kaufkraftbereinigte Einkommen eines nigerianischen Arztes um 25 Prozent niedriger als das eines Kollegen in Osteuropa.5 Zudem müssen Mediziner in Afrika in unsicheren Gegenden arbeiten und immer mehr Aufgaben bewältigen – und dies ohne ausreichende Ausstattung an Medikamenten und medizinischem Gerät und ohne große Ausssichten darauf, Karriere zu machen. Die chronische Unterfinanzierung und die krassen Folgen der Aids-Pandemie6 haben dazu geführt, dass die medizinischen Fachkräfte sich immer rascher nach besseren Arbeitsmöglichkeiten umtun.
Die Anwerbeagenturen und die im Arbeitsexil entstandenen Netzwerke haben also ein leichtes Spiel. Attraktive Angebote wie hohe Gehälter oder bessere Arbeitsbedingungen locken die Fachkräfte in die entwickelten Länder, in das angebliche Arbeits-„Paradies“ des Nordens. Viele Mediziner wechseln auch innerhalb ihrer afrikanischen Heimat vom flachen Land in die Städte, oder vom öffentlichen in den privaten Sektor, der eine bessere Lebensqualität für sie und ihre Familien wie auch günstigere Karrierechancen verspricht.
Für Afrika ist dieser Braindrain eine Katastrophe: Zwei von drei Kindern sterben an Krankheiten, die problemlos heilbar oder durch eine vernünftige Vorsorge hätten vermieden werden können. Von den 1 200 Ärzten, die in den 1990er-Jahren in Simbabwe ausgebildet wurden, sind nur noch 360 im Lande. Von den 800 Ärzten, die im Zeitraum von 1993 bis 2002 in Ghana ausgebildet wurden, sind 600 emigriert. Zwei Drittel von ihnen leben und arbeiten heute in Europa oder in den USA.
Von Dr. Abdoulaye Bagnou, Bürochef des Ministerpräsidenten von Niger, erfahren wir, dass sein Land auf einigen Gebieten sein gesamtes Fachpersonal verloren hat: „Wir können uns die nötige medizinische Ausrüstung nicht leisten. Wir haben Schwierigkeiten, vorauszuplanen, und es fehlt an einheimischem technischem Personal. Das schränkt unsere Möglichkeiten ein. Wir können auch keine neuen Fachkräfte rekrutieren. Die Weltbank und der Internationale Währungsfonds kontrollieren unsere Ausgaben.“
Einige afrikanische Staaten haben beschlossen zu reagieren. Sie zeigen damit, dass es möglich ist, den Braindrain umzukehren und die Gesundheitssysteme zu verbessern, indem man in medizinisches Personal investiert. Zum Beispiel hat das Gesundheitsministerium in Uganda 2001 die Gehälter der Ärzte um 60 Prozent erhöht, nachdem man ihnen bereits seit 1996 Essenszuschüsse gezahlt hatte. Und die Regierung von Malawi konnte ausländische Geldgeber dazu bringen, eine erhebliche Aufstockung des medizinischen Personals zu finanzieren.7 Investiert wurden diese Gelder unter anderem in Lohnerhöhungen von 40 bis 50 Prozent, in zusätzliches Personal und in erneuerte, stärker spezifizierte Ausbildungsprogramme. Die Zahl der ausgebildeten Ärzte und Schwestern sollte insgesamt um das Sechsfache erhöht werden.8
Ghana ist ebenfalls ein dynamisches und innovatives Land. Mit Hilfe der International Organisation for Migration (IOM) hat Accra ein Programm aufgelegt, das finanzielle Anreize für medizinische Fachkräfte bietet, die nach einem Auslandsaufenthalt nach Ghana zurückkehren. Die Anwerbe-Büros wurden innerhalb der ghanesischen Botschaften in den einschlägigen Ländern eingerichtet, um den Kontakt zu denjenigen Fachkräften zu erleichtern, die aus dem Arbeitsexil in die Heimat zurückkehren wollen.
Auch Äthiopien bemüht sich sehr um einen Kurswechsel. Das Land hat eine der höchsten Krankheits- und Sterberaten der Welt und leidet zugleich unter einem akuten Ärzte- und Schwesternmangel. Hier hat man 20 000 Frauen eine Ausbildung in Mütterberatung und Säuglingspflege ermöglicht. Sie sollen demnächst in ländlichen Regionen eingesetzt werden, um diverse Programme zur Gesundheitsvorsorge zu propagieren.
In Sambia versucht man, medizinische Kräfte mit Gehaltszuschlägen, Baudarlehen und Ausbildungsbeihilfen für die Kinder zur Migration in abgelegene Gegenden zu motivieren.9 2005 wurden diese Anreize von 66 Ärzten in Anspruch genommen, die jetzt in ländlichen Regionen arbeiten.
Viele dieser neuen Strategien, die das Fachpersonal im Lande halten wollen, wurden erst initiiert, nachdem rigidere Programme in den 1990er-Jahren gescheitert waren.10 Damals hatte man zum Beispiel ins Ausland abwandernde Mediziner mit einer Strafsteuer belegt oder Krankenpflegern und -schwestern ihre Diplome erst ausgehändigt, wenn sie ihren vereinbarten Pflichtdienst von ein bis zwei Jahren abgeleistet hatten. Oder neu ausgebildete Ärzte und Schwestern kamen erst auf die öffentlichen Gehaltslisten, wenn sie zwei Jahre auf dem Lande gearbeitet hatten. Der Effekt dieser Zwangsmaßnahmen bestand vor allem darin, dass das medizinische Personal ins Ausland abwanderte und im Inland Ärzte und Schwestern zum Beispiel in den Streik traten.
In den meisten afrikanischen Ländern müssen diese unzureichend ausgestatteten und bezahlten Kräfte von den Patienten Geld verlangen, um wenigstens die Ressourcen für elementare Gesundheitsleistungen zur Verfügung zu haben. Das führt zu wachsenden Spannungen und schwindendem Vertrauen zwischen dem medizinischen Personal und Patienten mit nur sehr wenig Geld, die entweder gar keine Leistungen in Anspruch nehmen oder erst dann, wenn es bereits fast zu spät ist.
Auch einige reiche Länder haben sich auf „codes of good conduct“ verpflichtet, doch die Wirkungen waren bislang sehr begrenzt. Solche Verhaltensmaßregeln verbieten die Anwerbung in bestimmten „Zielländern“ und schützen zugleich die Rechte der Arbeitnehmer in den Aufnahmeländern. Auf der Liste der Zielländer stehen alle afrikanischen Staaten. „Codes“ wie der von Großbritannien und einigen Commonwealth-Staaten verabschiedete11 haben jedoch keine verpflichtende Wirkung. Ihre Anwendung hängt einzig vom guten Willen der jeweiligen Regierung ab. In der Praxis können diese Regeln nicht verhindern, dass die entwickelten Länder medizinisches Personal aus Afrika über Privatagenturen rekrutieren.
Auf einer Pressekonferenz zum Weltgesundheitsbericht „Working Together for Health“ am 7. April 2006 betonte Louis Michel, EU-Kommissar für Entwicklung und humanitäre Hilfe, wie wichtig es sei, „in die Ausbildung von medizinischem Personal zu investieren“. Zugleich sei es notwendig, mehr Mittel für Strategien zu einem effektiveren Einsatz von Humankapital bereitzustellen. Dabei verwies er insbesondere auf die paradoxe Situation, dass EU-Mitgliedsländer einerseits vorgeben, ihre Entwicklungshilfe aufzustocken, andererseits aber die armen Länder ihrer wichtigsten Ressourcen berauben, um den eigenen Bedarf zu decken. Abschließend warnte Michel, wenn man nicht umgehend langfristige Maßnahmen ergreife, um das Personal für die Gesundheitssysteme der subsaharischen Länder zu verstärken, würden die Investitionen der „internationalen Gemeinschaft“ in das Gesundheitswesen in Afrika nur höchst bescheidene Wirkungen erzielen.
Die „Commission for Africa“ hat berechnet, dass, um den Mangel an medizinischem Personal auf dem afrikanischen Kontinent auszugleichen, von 2006 an pro Jahr zwischen einer und sechs Milliarden Dollar und von 2010 an mindestens 7,7 Milliarden Dollar benötigt werden. Bislang hat die reiche Welt erst sehr wenig Finanzmittel zugesagt, um den Entwicklungsländern zu helfen, ihre personellen Ressourcen entsprechend aufzufüllen.
Die Ausbildung zusätzlichen medizinischen Personals ist zwar dringend notwendig, doch davon wird man erst in sechs bis acht Jahren profitieren. Immens wichtig sind deshalb auch einige kurzfristige Maßnahmen, zum Beispiel allgemein höhere Löhne und spezielle finanzielle Anreize für die Arbeit in abgelegenen Gegenden. Des Weiteren müssen der Internationale Währungsfonds (IWF), die Europäische Union und andere internationale Institutionen von der Notwendigkeit überzeugt werden, die ökonomischen Richtlinien für die afrikanischen Staaten zu lockern, damit diese ihre Ausgaben für das Gesundheitswesen aufstocken können.
Fußnoten:
