Der Gesundheitsmarkt
DAS freie und gleiche Recht auf gesundheitliche Fürsorge, eine der wichtigsten sozialen Errungenschaften in Europa, wird durch die Sparpolitik der europäischen Staaten, die Bevormundung durch die Verwaltung und die zunehmende Konkurrenz im Gesundheitswesen immer mehr in Frage gestellt: Auch das Gesundheitswesen soll künftig nur noch ein Markt wie alle anderen sein, zum Nutzen der Rentabilität, aber auf Kosten der Qualität. In der Folge wachsen allmählich auch in Frankreich die Ungleichheiten in der finanziellen Absicherung und der Gesundheitsfürsorge.
Von JACQUES LE GOFF *
„Erörtert man die Probleme des Gesundheitswesens, so bewegt man sich in einer Werteordnung, die einer absoluten und unendlichen Nachfrage Raum gibt. Das aufgeworfene Problem betrifft also das Verhältnis zwischen einer unendlichen Nachfrage und einem endlichen System.“1 Mit zwei kurzen Sätzen hat Michel Foucault das Hauptproblem der Gesundheitssysteme umrissen, das durch die Verschlechterung der wirtschaftlichen Situation immer schärfer hervortritt. Die Kluft zwischen einem unendlichen Schutzbedürfnis und den begrenzten Möglichkeiten zu seiner Befriedigung wird zum Abgrund.
Alle europäischen Staaten haben in einer ersten Phase den Ernst der Lage geleugnet: Auf Absicherungsmaßnahmen folgten Sparpläne, die Abhilfe schaffen sollten. Sie halfen jedoch nur, Zeit zu gewinnen und eine drastische Ausgabensteuerungspolitik sowie den notwendigen Umbau der Verwaltungsapparate in Krankenversicherung und Gesundheitswesen aufzuschieben.
Mit Verzögerung hat sich der Zwang zu Maßnahmen schließlich doch überall durchgesetzt. In Großbritannien, Deutschland und den Niederlanden, wo bereits in den achtziger Jahren der Anfang gemacht wurde, ließen die Reformen nicht lange auf sich warten; die skandinavischen Länder hingegen blieben zunächst verschont, ebenso wie – aufgrund der Unentschlossenheit von staatlicher Seite – Frankreich. Nach eingehenden Untersuchungen des Problems2 entschied man sich in diesen Ländern, erst einmal abzuwarten, bis die Krise zu Notmaßnahmen zwinge.
Daher der Eindruck von zusammenhanglosen Reaktionsstrategien. Die ohnehin schon ausgeprägten Gegensätze zwischen den europäischen Versicherungssystemen – dem britischen oder dänischen Verwaltungsmodell, dem deutschen Selbstverwaltungsmodell oder dem französischen Modell mit einer begrenzten Verantwortung der Sozialpartner, wie es auch in den anderen romanischen Ländern praktiziert wird – scheinen eher noch krasser geworden. Eine vergleichende Analyse läßt allerdings die Ähnlichkeiten der Maßnahmen und Denkansätze deutlich werden. Tatsächlich bewegen sich die unterschiedlichen Verwaltungssysteme im Gesundheitswesen aufeinander zu.
Zeichen für diese Annäherung ist auch die Tendenz zur Neuverteilung der Aufgaben: In einem zweigleisigen Vorgehen werden einerseits die Machtbefugnisse der Zentralbehörde gestärkt, andererseits den Instanzen vor Ort mehr Spielraum eingeräumt. Überall, auch in Deutschland, wo der Staat den Sozialpartnern traditionell eine weitgehende Autonomie zugestand, macht die Zentralbehörde ihre Stellung als Hüter des sozioökonomischen Gleichgewichts geltend. Mit Hilfe des klassischen dirigistischen Instruments der Budgetkürzungen setzt er der Politik des Wünschenswerten, nämlich der umfassenden Befriedigung der gesundheitlichen Bedürfnisse, eine Politik des Möglichen entgegen. Hingegen sollen mit der zweiten Phase der Reform alle Beteiligten (Angehörige medizinischer Berufe, Krankenhäuser, Versicherte) mobilisiert und im Rahmen einer marktwirtschaftlich orientierten Vertragsstrategie (Effizienz, systematischer Rückgriff auf Evaluierungstechniken) in die Verantwortung miteinbezogen werden.
Aufschlußreich ist in dieser Hinsicht das deutsche Beispiel. Das traditionsreiche Krankenversicherungssystem gründete sich dort auf das Prinzip der Selbstverwaltung: Bei der Verwaltung des Systems wurden den Partnern weitreichende Befugnisse zugestanden – viel mehr als in Frankreich3 –, auch zur Verhandlung mit den im Gesundheitswesen vertretenen Berufsgruppen einschließlich der Privatkliniken, und alles ohne Einschaltung der staatlichen Behörden. Ein schönes Beispiel gesellschaftlicher Autonomie, verglichen mit der politisch kontrollierten Freiheit des französischen Systems.
Die Schwierigkeiten Ende der achtziger Jahre aber machten die Grenzen deutlich und wurden zum Auslöser der am 1. Januar 1993 eingeleiteten Reform, die eine tiefgreifende Veränderung der internen Ökonomie des deutschen Modells bewirkte. Durch die Einführung der sogenannten „Deckelung“, eines Verfahrens, das auf die wichtigsten Ausgabeposten (Krankenhäuser, Verordnungen, Arzthonorare und Medikamente) angewandt wird, hat sich der Bund zur rigorosen Steuerung der Gesamtentwicklung de facto ein Kontrollrecht eingeräumt. Er sagt im Prinzip zu den Krankenkassen: Macht, was ihr wollt, aber unter der Bedingung, daß ihr insgesamt die und die Summe nicht überschreitet. Auf ein stark dezentrales Modell folgt somit eine zentrale Regulierung, die die Autonomie der Partner einschränkt. Teilweise kompensiert wird dieser Verlust durch die Erweiterung der Kompetenzen der lokalen Kassen und der Bundesländer, die im Rahmen der 1996 eingeleiteten zweiten Phase der Reform zwecks Optimierung der Verwaltung zur Zusammenarbeit aufgefordert werden.
In Großbritannien, wo die Labour Party 1948 ein anderes Verwaltungsmodell – den National Health Service (NHS) – eingeführt hatte, entwickelte sich die Politik der konservativen Regierung seit 1979 in zwei Richtungen. Ab Mitte der achtziger Jahre wurde die Macht der Generaldirektion an der Spitze des NHS gestärkt. Andererseits hat sich von April 1991 an ein echter interner Markt im Gesundheitswesen herausgebildet, der den Gesetzen der Konkurrenz zwischen Leistungsanbietern unterliegt. Auch hier erweitert der Staat seinen ohnehin schon beträchtlichen Einfluß auf das System, räumt aber im Gegenzug – unter dem Kriterium der Effizienz und des Rechts des Patienten auf Qualität4 – den Krankenhäusern und medizinischen Berufen Möglichkeiten eigener Initiativen sowie eine gewisse Autonomie ein.
Auch die Reform des französischen Systems ist durch dieses paradoxe, zweigleisige Vorgehen geprägt. Die traditionelle Bevormundung durch die Verwaltung wurde zu einer Kontrolle durch die Politik ausgeweitet, wie sie von zahlreichen über das Defizit an Demokratie entrüsteten Beobachtern seit langem gefordert wird.5 Dem Parlament wurde die Befugnis zur Kontrolle und Verteilung des Sozialhaushalts zuerkannt. Die Tragweite dieser an sich erfreulichen Neuerung bleibt ungewiß, weil zweifelhaft ist, wie weit die parlamentarischen Weisungen tatsächlich reichen und wie sie durchgesetzt werden können. Gleichzeitig aber haben die Verordnungen vom April 1996 die Kompetenzen der Beteiligten vor Ort – der Krankenkassen wie der Krankenhäuser – vergrößert.6
Der Staat greift ein
IN den meisten Ländern findet eine doppelte Bewegung statt: eine verstärkte Kontrollübernahme durch die politische Macht einerseits, verbunden mit einer Dezentralisierung der Verantwortung und Handlungsfreiheit andererseits.
Kein Land allerdings ist so weit gegangen wie Großbritannien. Das dortige Gesundheitswesen verbindet auf eigenartige Weise staatliche Präsenz mit freier Konkurrenz zwischen den Leistungsanbietern im Gesundheitssektor. Seit der Reform von 1989 wendet sich der Patient nicht mehr direkt an ein Krankenhaus, sondern an einen „Käufer“ von medizinischen Leistungen. Das kann eine örtliche Gesundheitsbehörde sein oder aber ein Pool von Ärzten für Allgemeinmedizin, die im Auftrag der Versicherten im Bezirk unter strikter Beachtung der optimalen Verwendung der Mittel Krankenhausleistungen kaufen. Dadurch wird das Kosten-Nutzen- Verhältnis im Prinzip maximiert, mit dem erhofften Nebeneffekt, daß sich die Ärzte zusammenschließen, was zusätzliche Einsparungen bewirkt und dafür sorgt, daß bestimmte Versorgungsleistungen, die vorher von den Krankenhäusern gewährleistet wurden, nunmehr durch diese besser ausgestatteten Praxen übernommen werden. Gleichzeitig entsteht damit auch ein Anreiz für die Krankenhäuser, autonome „Trusts“ zu bilden – gegebenenfalls durch Zusammenschlüsse –, die miteinander konkurrieren sollen. Unmittelbar angeregt wurde diese inzwischen fast abgeschlossene Umstrukturierung durch die Erfahrung der amerikanischen Health Maintenance Organizations (HMO), die ihren Mitgliedern, ambulant oder im Krankenhaus, pauschal medizinische Leistungen liefern, wobei der Mitgliedsbeitrag von der Inanspruchnahme der Dienstleistungen unabhängig ist (man zahlt für die Mitgliedschaft, nicht für die Behandlung).
Eine solche Neudefinition des Systems bei gleichzeitiger Einführung des Wettbewerbsprinzips müßte theoretisch zu einer Verbesserung der Leistungen beitragen. Doch die USA sind ein warnendes Beispiel. Im Namen von Effizienz und Gewinn „versuchen die HMO angeblich, die Patienten von der Inanspruchnahme von Dienstleistungen abzuhalten. Durch Schaffung von bürokratischen Hindernissen – um den Zugang zu Behandlungen zu erschweren – und durch Einschränkung der Nutzung teurer Dienstleistungen und Technologien drängen sie angeblich ihr Personal zum Einsatz kostengünstiger medizinischer Verfahren.“7
In Großbritannien, wo die Gewerkschaften entschieden vor der Versuchung gewarnt haben, zur Vergrößung des finanziellen Spielraums Einsparungen bei bestimmten Behandlungskategorien durchzusetzen, ist „die Grenze zwischen Rationalisierung der medizinischen Versorgung und Qualitätseinbuße bei den Leistungen für die Patienten“ infolgedessen sehr unscharf.8 Die Gewerkschaft im Gesundheitswesen prangert die „Pauperisierung der Krankenhäuser“ an. Ihr Chef, Bob Abberley, meint: „wir sind dabei, uns vom National Health Service zum National Help Service zu entwickeln.“ In Berkshire beispielsweise wurden aufgrund von Budgetkürzungen in Höhe von 7 Millionen Pfund zahlreiche bisher kostenfreie Leistungen gestrichen.
Mit der 1996 eingeleiteten zweiten Phase der Reform hat auch Deutschland den Weg einer – wenn auch gemäßigten – Konkurrenzpolitik eingeschlagen. Im Unterschied zu Großbritannien betrifft die Strategie nicht die medizinischen Betriebe selbst, sondern die 850 geographisch und nach Berufen organisierten Krankenkassen, unter denen die Patienten je nach Qualität der angebotenen Leistungen wählen können. Ein Berliner kann zum Beispiel Mitglied einer Kasse in München oder Düsseldorf werden, wenn deren „Leistungskorb“ ihm verlockender erscheint. Und indirekt besteht dadurch für die Kassen ein starker Anreiz, in jedem Bundesland durch mehrjährige Verträge mit Kliniken und Krankenhäusern als „Käufer“ von medizinischen Leistungen aufzutreten. Daß die Kassen in diesem System weiterhin eine entscheidende Rolle spielen, ist eine Sicherheit gegen die gefährlichen Risiken, deren Auswirkungen jenseits des Ärmelkanals oder des Atlantiks festzustellen sind. Dennoch birgt die Regulierung durch den Markt die große Gefahr, daß sich die Konkurrenz unter den Leistungsanbietern verschärft und auf die Dauer zugunsten der rechnerischen Effizienz Qualitätseinbußen in Kauf genommen werden.
Demgegenüber scheint sich Frankreich im Rahmen eines Systems regionaler Autonomie an eine Mittellinie zu halten. Ohne das Prinzip der partnerschaftlichen und paritätischen Verwaltung in Frage zu stellen9 , vermittelt der Staat die Impulse seiner Gesundheitspolitik auf doppeltem Weg über Vertrag und Kontrolle, gegebenenfalls auch unter Androhung von Zwang.
Auf nationaler Ebene sind zwei Vertragstypen vorherrschend. Der erste, seit 25 Jahren erprobt, betrifft die Beziehungen zwischen den nationalen Krankenkassen und den Angehörigen der medizinischen Berufe (Ärzte, Krankenschwestern etc.). Er soll hauptsächlich unter Berücksichtigung der gesetzlich festgelegten Zuwachsrate die Honorarentwicklung bestimmen, das heißt den Rahmen des Verhandlungsspielraums festlegen. Dabei behält sich der Staat das Recht vor, beim Scheitern der Verhandlungen mit Erlassen einzugreifen. Der zweite Vertragstyp, aus einer Verordnung vom 24. April 1996 hervorgegangen, verstärkt die Achse zwischen nationalen Krankenkassen und Staat. Er soll die großen Zielsetzungen für die qualitative Verbesserung der medizinischen Versorgung und für die Sozial- und Präventionspolitik festlegen. Dabei geht es darum, im Rahmen der Haushaltsvorgaben für mehrere Jahre im voraus die Achsen einer echten Gesundheitspolitik zu bestimmen. Im Anschluß an dieses Übereinkommen sind die nationalen Kassen aufgefordert, mit den regionalen und lokalen Kassen mehrjährige Verwaltungsverträge auszuhandeln.
Auf lokaler Ebene sind die nun mit größerer Autonomie ausgestatteten Krankenhäuser an einem entsprechenden Transformationsprozeß beteiligt. Zur Optimierung der Mittel und zur Korrektur der Ungleichheiten zwischen den Einrichtungen, die im übrigen aufgefordert sind, zur Nutzung bestimmter Ausstattungen zusammenzuarbeiten, können sie mit den Regionalen Krankenhausämtern (Agences régionale de l'hospitalisation) mehrjährige Verträge abschließen.
Die Grenze zwischen Vertrag und Kontrolle ist so fließend, daß sich die Frage erhebt, ob Vertrag nicht einfach ein anderes Wort für Kontrolle ist, die gewiß sanfter, aber deshalb nicht weniger durchschlagend wirkt. Dieser Eindruck verstärkt sich noch durch die Tatsache, daß der staatliche Einfluß auf die lokalen und regionalen Krankenkassen gestiegen ist und deren Direktoren mehr denn je von der zentralen Behörde abhängen. Das gleiche gilt für die bereits erwähnten Regionalen Krankenhausämter, die den Auftrag haben, die Verwaltung der Krankenhäuser zu kontrollieren und die direkt dem Gesundheitsministerium angeschlossen sind. Heißt dies nun, daß die angekündigte Regionalisierung nur vorgetäuscht ist?
Denn die Region soll der Bezugsrahmen werden, sowohl für die Zusammenarbeit zwischen den lokalen Kassen im regionalen Krankenkassenverband (Urcam), als auch für die Abstimmung der medizinischen Berufe untereinander in einem – durch Gesetz vom Januar 1993 eingeführten – regionalen Ärzteverband. Bei allen unbestreitbaren potentiellen Vorteilen würde sich die Regionalisierung dennoch, wenn man nicht aufpaßt, am Ende lediglich als eine Technik zur Verwaltung des Mangels erweisen, als eine subtile Form der Sparpolitik. Schon jetzt sehen einige Krankenhausdirektoren die Gefahr, daß sie unter dem Zwang pauschaler Ausgabenbegrenzung eine Abteilung zugunsten einer anderen schließen müssen. Ob die Regionalisierung ein wirksamer Rahmen zur Entwicklung einer Gesundheitspolitik werden kann, die auf die Bedürfnisse und Besonderheiten der Region zugeschnitten ist, darüber wird die Zukunft entscheiden.
In Frankreich ist man noch weit entfernt von der Art Konkurrenz zwischen den Kassen wie in Deutschland. Doch ist nicht auszuschließen, daß mit den Urcam die Voraussetzungen dafür geschaffen werden. Auch von der Art marktwirtschaftlichen Denkens, wie es in Großbritannien schon tief verankert ist, blieb das Land bisher verschont. Der bislang nur experimentelle Anreiz zur Bildung von Versorgungsnetzen und -ketten könnte sich allerdings als Vorläufer erweisen.
dt. Sigrid Vagt
* Dozent an der juristischen Fakultät der Universität West-Bretagne.