Die Medizin muß wieder unter die Menschen
WIE in vielen anderen Bereichen der Nord-Süd-Beziehungen ist auch in der Gesundheitspolitik eine Neuorientierung notwendig, wobei auch die Gesundheitssysteme der reichen Länder überdacht werden müssen. Studien und Vorschläge gibt es genug, aber in den entwickelten Ländern kommt die Diskussion nicht recht voran, und es mangelt an der politischen Umsetzung. Auch die deutlichen Haushaltskürzungen tragen nicht gerade dazu bei, den wünschenswerten Wandel herbeizuführen.
Von DOMINIQUE FROMMEL *
Die Gesundheitssysteme sind in der Krise. Im Westen leidet die Medizin an dem Wahn, immer bessere Einzelleistungen anbieten zu müssen, für die kein echter Bedarf besteht. So kann sie ihre gesundheitspflegerische Aufgabe nicht mehr erfüllen. In der Dritten Welt ist ein in Verruf geratenes Gesundheitswesen nicht mehr bereit oder in der Lage, allen Menschen die medizinische Grundversorgung zu garantieren.
Die wichtigsten Faktoren der Gesundheitspolitik sind die wirtschaftliche Stabilität und das Verhältnis von technischem Fortschritt und soziokulturellem Niveau. „Gesundheitsversorgung für alle im Jahr 2000“ war die Zielsetzung, die 1978 auf einer Gesundheitskonferenz der Vereinten Nationen in Alma Ata beschlossen wurde. Um dieses Ziel zu erreichen, müßte jedoch eine kommunitäre Praxis gesundheitlicher Grundversorgung an die Stelle der zentralisierten Systeme treten, die vor allem darauf ausgerichtet sind, die Krankenversorgung in den Städten zu sichern. Weil diese Wende nicht recht vollzogen wurde, verschlechtert sich die Situation immer weiter: daß die erfolgte Neuorganisation der Gesundheitsversorgung nicht einherging mit der erhofften Verbesserung der Versorgungsmöglichkeiten für alle, hatte eine folgenschwere Enttäuschung zur Folge. War die gutgemeinte Strategie also grundsätzlich undurchführbar, oder lag es an der mangelnden Innovationsbereitschaft?
Eine gute Diagnose hat Ibrahim Babangida, der frühere Staatschef Nigerias, gestellt: „Wir haben in unseren Ländern noch immer Gesundheitsdienste, eine medizinische Ausbildung und Ärzte, die nicht unseren Bedürfnissen entsprechen. In unseren medizinischen Fakultäten nimmt man nach wie vor nicht zur Kenntnis, daß es neue Methoden gibt, die den Verhältnissen in Afrika angepaßt sind. Man mißt die eigenen Leistungen lieber am Standard westlicher Universitäten und wendet die Methoden und Verfahren an, die in den hochentwickelten Ländern gängig sind.“1
Woran liegt es also, daß dieser Strukturwandel nicht gelingt? Zweifellos ist die Vorherrschaft der westlichen Tradition und die Faszination, die von ihren unbestreitbaren wissenschaftlichen Errungenschaften ausgeht, ein hemmender Faktor. Außer in Ländern mit einer langen eigenen Medizintradition, wie Indien oder China, orientieren sich Ausbildung wie begriffliche Aneignung und Umsetzung des Wissens noch immer nach ihrem starren Leitsystem, das selbst die technologische Revolution unverändert überdauern konnte.
Es ist also höchste Zeit, neue Berufsbilder zu entwickeln. In den Industrieländern nimmt man dieses Problem nur zögernd in Angriff, weil man das bekannte Übel einer unbekannten, ja zweifelhaften Heilmethode vorzieht. Die Länder mit niedrigem Einkommen sind angesichts des Zwangs zur wirtschaftlichen Anpassung mit dieser gewaltigen Aufgabe einfach überfordert. Immerhin steht auf diesem Feld ein Vielfrontenkrieg an, und der Westen hat die entsprechenden Schlachten der Reihe nach und verteilt über mehrere Jahrhunderte führen können. Dabei sind drei Phasen zu unterscheiden: zunächst die Bewältigung von Problemen, die aus mangelnder Hygiene resultierten; dann die Individualisierung der Gesundheitspflege, die auf genaueren Diagnosemethoden und wirksameren Therapieformen beruhte; und schließlich, nachdem die Infektionskrankheiten unter Kontrolle waren, konnte man sich mit den degenerativen Erkrankungen und den Schädigungen befassen, die im Gefolge der Industrialisierung und Urbanisierung und aufgrund verminderter körperlicher Tätigkeit entstanden.
Es gibt dafür keine „fertigen Rezepte“, sondern nur die jeweils konkreten Erfahrungen in kulturell und geographisch unterschiedlichen Zusammenhängen.2 Man muß allerdings betonen, daß die Wirksamkeit eines Gesundheitsdienstes nicht an den Kosten gemessen werden sollte: Entscheidend ist häufig nicht die erbrachte Leistung, sondern das, was durch sie verhindert wird – eine Seuche, vorzeitiges Ableben, Mangelerscheinungen, körperliche Beschwerden.3
In Gebieten mit schlechter Gesundheitsversorgung ist das medizinische Personal meist in Form einer Pyramide verteilt. Die Basis, die breit sein muß, um möglichst vielen einen Zugang zu den Vorsorgemaßnahmen zu bieten, bilden die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die für die primäre Gesundheitspflege sorgen; sie leiten kleine Außenposten und arbeiten mit Helfern aus den Gemeinden zusammen. Die mittlere Ebene bietet Versorgung in einfachen Krankenstationen, die mit Pflegepersonal besetzt sind und über eine einfache chirurgische Ausstattung verfügen. Ärztinnen und Ärzte arbeiten vorwiegend im Bezirkskrankenhaus, das die entscheidende Stütze der organisatorischen Struktur eines solchen dezentralen Gesundheitsdienstes ist. Die Spitze der Verteilungspyramide bildet ein Schwerpunktkrankenhaus, das als Rehabilitationseinrichtung über eine bessere technische Ausstattung verfügt und auch als Überweisungszentrum dient.
Die Ärzte und Ärztinnen haben im Rahmen solcher Strukturen unterschiedliche Rollen, auf die sie im Studium kaum vorbereitet werden. Der Erfolg ihrer Tätigkeit hängt auch von ihren organisatorischen, ausbildnerischen und von ihren Führungsfähigkeiten ab. Sie verfügen über das Wissen, aber sie sind zugleich Verhandlungspartner der traditionellen Obrigkeit und haben dafür zu sorgen, daß ihr Projekt von der Gemeinschaft mitgetragen wird. Als Wissensvermittler sind sie für die fachliche Ausbildung ihrer Untergebenen verantwortlich (auf diesem Gebiet leistet das Sanitätspersonal oft bessere Arbeit als die Ärzte mit ihrem Fachwissen!), und sie beaufsichtigen die praktischen Erste-Hilfe-Kurse, die in den Schulen und für Frauengruppen in den Dörfern veranstaltet werden. Als Planer muß ihnen bewußt sein, daß Umfang und Qualität der gebotenen sozialen Leistungen auch von einem gewissenhaften Umgang mit den Finanzmitteln abhängt, von ständig verfügbaren Medikamenten, von der Instandhaltung der Gebäude und Fahrzeuge. Die Ausübung des eigentlichen Arztberufs steht auf solchen Außenposten oft gar nicht mehr im Vordergrund.4
Eine Neuordnung der Ausbildung in den medizinischen Berufen scheint im Norden wie im Süden dringend geboten: eine breite Diskussion über die Weiterentwicklung von Kenntnissen und Techniken und ihre Anwendung, wie auch über die Herausbildung einer Medizin, die sich häufig in nonverbaler Richtung entwickelt. Wir wollen davon nur einen Aspekt aufgreifen – die Ausbildung der Allgemeinmediziner, der „front-line doctors“. In den Ländern des Nordens gibt es zu viele Spezialisten, während im Süden die Ausbildung oft nicht geeignet ist, die Ärzte auf die Anforderungen vorzubereiten, denen sie sich speziell in den ländlichen Gebieten gegenübersehen. Fähige praktische Ärztinnen und Ärzte, die bereit sind, sich in den Dienst der Gemeinschaft und der einzelnen zu stellen, und die gelernt haben, die Probleme mit den vorhandenen Ressourcen zu bewältigen, sind Mangelware – was Wunder, wenn ihre ebenso mühsame wie lückenhafte Ausbildung lediglich mit dem minderen Status des Landarztes honoriert wird. Um diese Kluft zwischen Ausbildung und Praxis zu verringern, wurde ein neuer pädagogischer Ansatz entwickelt, der versucht, die Praxisbedingungen, unter denen der Arzt später seine Tätigkeit ausüben wird, in die Ausbildung einzubeziehen.5
Es handelt sich um einen integrierten Studiengang: Neben den Vorlesungen im Hörsaal absolvieren die Studentinnen und Studenten auch Praktika, die nicht in Krankenhäusern stattfinden. Derart mit den Problemen einer Gemeinschaft konfrontiert, müssen sich die Studenten mit Haltungen und kulturellen Eigenarten auseinandersetzen, die sich von den eigenen unterscheiden. Über diese Erfahrungen werden Berichte angefertigt, die man dann gemeinsam diskutiert. Nach einem solchen Kurs von vier bis sechs Jahren Dauer sind die Absolventen, noch bevor sie in Beziehung zu Patienten treten, bereits Praktiker mit wachem Verstand, die zupacken können und Gesprächserfahrung gesammelt haben.
Für eine Grenzen sprengende Medizin
IN Afrika entstammen die Lehrmittel, mit wenigen Ausnahmen, einer fremden Gedankenwelt: die Bücher und Aufsätze sind allesamt im Westen erschienen. Wenn also die traditionelle, der jeweiligen kulturellen und geographischen Einheit zugehörige Heilkunst dem intellektuellen Zugriff entzogen bleibt, ist dann nicht bereits damit die Herausbildung eines eigenständigen und zweckgerichteten Wissens blockiert? Sollte man den Kollegen in den Ländern des Südens nicht raten, ihre eigenen Lehr- und Handbücher zu verfassen und dann zum Vergleich in den westlichen Werken nachzuschlagen? In einigen Fällen hat man sich auf ein solches Unterfangen bereits eingelassen. Vor allem der Fernsehunterricht hat sich in den weniger entwickelten Ländern bewährt.6 Unterrichtseinheiten, die sich gezielt mit Problemen der medizinischen Versorgung in ländlichen Gebieten befassen, sollen den isoliert arbeitenden Ärztinnen und Ärzten Gelegenheit geben, ihre Kenntnisse zu überprüfen und zu erweitern. Außerdem forderte man sie auf, statistische Erhebungen über die Verbreitung von Epidemien zu machen, deren Ergebnisse dann den Teilnehmern zugänglich gemacht werden. Diese Einbindung in einen Arbeitszusammenhang wirkt auf die Ärzte motivierend.
Im Westen ist die wissenschaftliche Forschung untrennbar verbunden mit der Idee der Entwicklung: Medizinische Forschung wird vorwiegend an den Instituten der Universitäten betrieben. Vielleicht erklärt sich daraus, daß weltweit in jenen Ländern, auf die insgesamt 93 Prozent der durch Krankheiten und Unfälle verlorenen Lebensjahre entfallen, nur 5 Prozent der Forschungsmittel im Bereich der Medizin vergeben werden. Ein wichtiger politischer Schritt könnte darin bestehen, in allen Staaten ein langfristiges Forschungsprogramm zu Fragen der Gesundheit zu etablieren. Dieses Programm sollte interdisziplinär angelegt sein, um auch die sozialwissenschaftlichen und ökonomischen Aspekte des Gesundheitswesens zu erfassen, und auch jeweils eine Gruppe einheimischer Wissenschaftler vorsehen, deren Arbeit langfristig durch staatliche Finanzhilfe abzusichern wäre.
Halten wir zunächst fest daß es bereits drei positive Ergebnisse gibt. 1. Unbestritten haben die vornehmlich operationell angelegten Forschungsprojekte, die in einer Reihe von armen Ländern (Bangladesch, Indonesien, Mosambik, Philippinen, Simbabwe) bewilligt wurden, meßbare Ergebnisse hinsichtlich der Verbesserung von Lebensqualität und Gesundheitsdiensten erbracht.7 2. Daß diese Ziele erreicht wurden, verdankt sich weniger den finanziellen Starthilfen als dem großen Engagement aller Beteiligten. 3. Die Zusicherung westlicher Wissenschaftskreise, die Arbeit der Forscher in der Dritten Welt künftig sichtbarer zu würdigen, wird letzteren den Zugang zu einer Gemeinschaft erleichtern, deren Finanzierungsbasis gesichert ist.8 Andererseits muß man zugeben: Der Nord-Süd-Transfer von Technologien und Kenntnissen hat zweifellos die Erwartungen nicht erfüllt; das Wissen des Nordens ist dem Süden fremd geblieben und konnte seinen Problemen nur punktuell abhelfen, die Fehlentwicklung ließ sich jedenfalls auf diese Weise nicht korrigieren. Inzwischen ist der Begriff der Entwicklung selbst – im westlichen Sinne von Wachstum und materiellem Fortschritt für die Länder des Südens – in Frage gestellt.9
Aus der Geschichte lernen wir, daß die Ideologien sich auf dieselbe Weise ausgebreitet haben wie die großen Seuchen und daß aus dieser Verwirbelung von Menschen und Keimen neue Kulturen und neue Gesellschaftssysteme entstanden sind.10 Im Kampf gegen die Aids-Epidemie und die Drogensucht finden die Nationen keine Gesamtstrategie. Ein Programm folgt auf das andere – und aus dem anderen –, und man bewertet sie unter dem Kosten-Nutzen-Aspekt; aber sie bewirken kaum etwas. Jeden Tag infizieren sich mehr als sechstausend Menschen mit dem Immunschwäche-Virus HIV.11 Darf man die Überlebenshoffnungen nur an eine bestimmte Technologie knüpfen, darf man überall die gleichen Vorbeugungsmaßnahmen empfehlen, darf man geographisch begrenzte Maßnahmen treffen, wenn die Erreger und ihre Träger sich um Grenzen nicht scheren? Ohne eine soziale und ganzheitliche Konzeption von Gesundheitsversorgung müssen solche Einzelkampagnen scheitern.
Angesichts der Bedrohung durch die Krankheit, aber auch durch ein unkontrolliertes Bevölkerungswachstum und den Zusammenbruch der Ökosysteme, sind die Menschen – Männer und Frauen – auf ihr gemeinsames Schicksal und einen gemeinsamen Willen verwiesen. Eine Art „kultureller Kraftbrühe“ muß entstehen, zu der die Betroffenen im Norden wie im Süden beitragen, um sich gegenseitig mit Ideen, Neuerungen und Änderungen anzustecken, um Schluß zu machen mit Partikularismus und kurzsichtigem Zweckdenken. Damit sie ihr Wunschdenken aufgeben und das notwendige Umdenken beschleunigen, um über den Transfer von Wissen und Technologie hinauszugelangen zu einer Logik des Erfindungsreichtums. Den Männern und Frauen in der Dritten Welt fehlt es nicht an Kreativität, und dies womöglich deshalb, weil sie stets erfinderisch sein mußten, um zu überleben. Die jungen Industrieländer haben nur zwei bis drei Generationen gebraucht, um aufzuholen und ihre Innovationsfähigkeit zu beweisen.
Eine neue gesundheitspolitische Über einkunft erfordert den Willen der Beteiligten und die richtigen Mittel. In einigen Gruppen der Gesellschaft ist dieser Wille schon zu erkennen: Sie wollen sich nicht blind in ihr Schicksal ergeben, sinnlosen Opferwillen zeigen, sich mit vergeblichen Forderungen abfinden. Die weltweite Aids-Epidemie hat neue Dimensionen im kollektiven Bewußtsein eröffnet, und diese Öffnung könnte auch eine neue Einstellung zu Hygiene und Prävention bewirken. Nun muß dieser Wille zur Verantwortung und Mitwirkung auf der politischen Ebene verstanden und umgesetzt werden. Immer mehr der im Gesundheitswesen tätigen Menschen wollen nicht länger einer Medizin dienen, die für die einen unmenschliche Wirkungen hat und für die anderen unwirksam bleibt. Ähnlich sehen es die Vertreter betroffener Gemeinschaftenen, die endlich Schluß machen wollen mit der Zerstörung ihrer Lebenskräfte durch die Krankheit, und die Frauen, ohne deren Mitwirkung nichts zu bewegen ist, und schließlich auch jene regierungsunabhängigen Organisationen, die im örtlichen Umfeld verwurzelt sind und das Netzwerk der Selbsthilfe stärken helfen.
Die Mittel, die einzusetzen wären, sind zahlreich. Zunächst müßten die finanziellen Zuschüsse für Gesundheitsdienste und Forschung gerechter verteilt werden; wir müssen begreifen, daß es in Gesundheitsfragen keine Ländergrenzen geben kann und wir vor gemeinsamen Herausforderungen stehen. Einsparungen wären möglich, indem wir statt avantgardistischer Medizintechnik vorzugsweise die bewährten Basismedikamente verwenden.
Mit frisch koordinierten Kräften des Nordens und des Südens, mit neuen Ansätzen des Verstehens und Handelns kann es gelingen, daß jene „neue Generation im Gesundheitsdienst, die ein altes Ideal mit neuem Pioniergeist erfüllt“12, den universellen, sozialen und produktiven Aufgaben der Medizin gerecht wird.
dt. Edgar Peinelt
1 Ibrahim B. Babangida, zit. nach „Working Towards a New Breed of African Doctor“, The Lancet (London), 5. August 1989.
2 Siehe z.B. Zeng-Ming Chen und Richard Godfrey, „Becoming a Doctor in China“, The Lancet (London), 20. Juli 1991, sowie Richard Godfrey, „All Change?“, The Lancet, 3. August 1991.
3 André Gorz, „Wege ins Paradies“, Berlin (Rotbuch), 1984.
4 Charles A. Pearson, „Medical Administration for the Front-Line Doctor“, zit. nach: The Lancet, 20. Juli 1990.
5 Jacques E. des Marchais, „From Traditional to Problem-Based Curriculum: How the Switch Was Made at Sherbrooke, Canada“, The Lancet, 27. Juli 1991; John D. Hamilton und Olatoye Ogunbode, „Medical Education in the Community: A Nigerian Experience“, The Lancet, 13. Juli 1991; Stéphane Tessier und Michel Péchevis, „Intégration des programmes de santé: une application de la pédagogie par résolution de problème“, Cahiers santé, Bd. 1, 1991.
6 Richard Godfrey, „How Can Isolated Doctors in Africa Be Kept Fresh?“, The Lancet, 5. Mai 1990.
7 The Commission on Health Research for Development (Ed.), Health Research: Essential Link to Equity in Development, New York (Oxford University Press), 1990.
8 Erklärung von Bamako (Bericht an den Wirtschafts- und Sozialrat, Paris), Dezember 1989. Siehe dazu: Ali Brac de la Perrière, „Des recherches scientifiques victimes de la banque-route africaine“, Le Monde diplomatique, Juli 1991.
9 Siehe Axelle Abou, „Et si l'Afrique refusait le développement?“, Paris (L'Harmattan), 1991.
10 André Siegfried, „Itinéraires de contagion“, Paris (Armand Colin), 1960.
11 Rund 20 Millionen Fälle. Siehe das Informationsbulletin der Weltgesundheitsorganisation über das Weltprogramm zur Bekämpfung von Aids, 5. Jg., Nr. 1, 1995.
12 Ibrahim B. Babangida, a.a.O. (s. Anm.1)
* Arzt, Forschungsdirektor am „Nationalen Institut für Gesundheit und medizinische Forschung“ (I.N.S.E.R.M.) in Paris; lehrte an der Universität von Addis-Abeba (1988 bis 1993).