Schädliche kleine Helfer
In den USA gibt es immer mehr Medikamente gegen immer mehr Zustände von Olivier Appaix
Eine Fernsehdokumentation des US-Senders PBS1 zeigte einen 11-jähriger Jungen, der schweigend zwischen seinen Eltern sitzt. Er hat zuvor eine Magnetresonanztomografie (MRT) seines Gehirns2 über sich ergehen lassen, und jetzt wartet die Familie auf das Ergebnis. Die Arzthelferin fragt den Jungen, ob er nervös sei. „Nein“, antwortet er. Dann zeigt sie den Eltern die Bilder: „Sehen Sie, hier ist es rot und da orange. Es müsste aber grün und blau sein.“ Die eine Farbe zeige Depressionen an, eine andere bipolare Störungen oder pathologische Angstzustände.
In der US-Gesellschaft, die Abweichungen zunehmend schlecht zu ertragen scheint, erfreuen sich bildgebende medizinische Verfahren wachsender Nachfrage. Der Anbieter CereScan, ein 2008 in Denver gegründetes Unternehmen, behauptet, jeder siebte Amerikaner zwischen 18 und 54 Jahren (das wären 9 Millionen Menschen) leide unter Angststörungen – und diese ließen sich anhand von Bildern des Gehirns auch eindeutig diagnostizieren. Ein Markt, für den CereScan eine glänzende Zukunft voraussieht: Das Unternehmen will in den USA 20 weitere Untersuchungszentren eröffnen – und wird vielleicht eines Tages auch in die Gehirne der restlichen Welt hineinschauen.
Zwar kann niemand die allgemeinen Verhaltenserwartungen und die ihnen zugrunde liegenden Normen eindeutig benennen. Doch der Diagnoseleitfaden der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) führt die Kriterien zur Diagnose pathologischer Abweichungen oder Störungen wie etwa das „Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom“ (ADS) ganz genau auf und klassifiziert sie auch entsprechend.
Für Ärzte in den USA und vielen anderen Ländern ist dieses Handbuch ein Standardwerkzeug, mit dem sie „pathologische Störungen“ identifizieren – bei immer jüngeren Patienten. Seit Beginn der 2000er Jahre wurden in den USA bei einer Million Kindern bipolare Störungen diagnostiziert. Während 1992 noch 16 000 Personen im Alter zwischen 6 und 22 Jahren als autistisch galten, waren es 2008 bereits 293 000 beziehungsweise sogar 338 000, wenn man die Kinder zwischen 3 und 6 Jahren miteinbezieht (eine Alterskategorie, die erst 2000 aufgenommen wurde). Insgesamt wächst die Anzahl der Menschen, die wegen ernster psychischer Störungen vom Staat finanzielle Zuwendungen erhalten, täglich um 1 100 (850 Erwachsene und 250 Kinder).
Klinische Tests von pharmakologische Therapien mit Erwachsenen sind allerdings wenig aussagekräftig in Bezug auf die langfristige Wirkung bei psychischen Leiden. Auch wenn für ein paar Wochen positive Wirkungen auftreten (ein Effekt, den auch Placebos haben), kann die Behandlung über einen längeren Zeitraum zu irreversiblen Veränderungen des Gehirns und anderen unerfreulichen Nebenwirkungen wie unkontrollierter Mimik führen.3
Therapien mit Psychopharmaka kamen in den 1950er Jahren auf. Der französische Mediziner Henri Laborit hatte bei seinen Forschungen über Malaria, Tuberkulose und die Schlafkrankheit festgestellt, dass der Wirkstoff Promethazin „euphorische Ruhe“ auslöst. Er war es auch, der dem neurochirurgischen Eingriff, bei dem die Nervenbahnen des präfrontalen Kortex durchtrennt werden, den Namen Lobotomie gab.4 Für diese Operationstechnik hatte der portugiesische Neurologe Egas Moniz zwei Jahre zuvor den Nobelpreis für Medizin erhalten.
Das erste Neuroleptikum (später Thorazin genannt) fand, wie die Lobotomie, bald breite Anwendung in den psychiatrischen Anstalten beiderseits des Atlantiks. Mit der Vorstellung, psychische Störungen seien auf ein chemisches Ungleichgewicht im Gehirn zurückzuführen, begann der Siegeszug von Lithium und seinen Nachfolgepräparaten – von Prozac, das 1988 auf den Markt kam, über Zyprexa bis Zoloft.
Mit den Neuroleptika änderte sich für Psychiater und andere im medizinisch-sozialen Bereich Beschäftigte Entscheidendes: Sie konnten Medikamente verordnen. Mit der Folge, dass psychotherapeutische Behandlungen und andere mögliche Hilfen (wie Betreuung, ausgeglichene Lebensweise, soziale Einbindung et cetera) mehr und mehr an den Rand gedrängt wurden. Das Geschäft mit Psychopharmaka blüht. Das DSM sorgt dafür mit dem Segen der US-Gesundheitsbehörden, indem es den Bereich des Pathologischen noch erweitert hat und den pharmakologischen Ansatz unterstützt. Doch die Forschungslabors der Pharmaindustrie veröffentlichen gewöhnlich nicht alles, was sie über die Wirkung der Medikamente wissen.
Der einflussreiche amerikanische Psychiater Daniel Carlat war jahrelang ein treuer Promoter der Pharmaindustrie, von deren Großzügigkeit er reichlich profitierte. Heute verurteilt er seine frühere Haltung: „Man sagt den Patienten, dass ihr Gehirn chemisch im Ungleichgewicht sei, damit es in ihren Augen medizinisch begründet ist, dass sie krank sind. Dabei weiß man, dass das gar nicht bewiesen ist.“5
Langzeitstudien (die die Forschungslabore eben nicht durchführen) zeigen jedoch, dass die Wirkung von Neuroleptika mit der Zeit nachlässt, dass die Krisen häufig sogar verstärkt wiederkehren und sich die Symptome verschlimmern, und zwar mehr als bei den mit Placebos behandelten Patienten. Ärzte schließen daraus oft, dass die Dosis nicht ausreichend oder das Medikament ungeeignet gewesen sei, und verschreiben ein stärkeres Präparat. Die Beschwerden nehmen zu, und die Beeinträchtigung wird immer größer. Millionen Menschen in den USA sind in diesem Teufelskreis gefangen.
Angesichts solch unerfreulicher Befunde wird bei den Tests gelegentlich getrickst – oder bei der Präsentation ihrer Ergebnisse sogar gelogen. Ein Forscherteam der Universität von Texas hatte zum Beispiel verschwiegen, dass nach der Einnahme des Präparats Paxil das Suizidrisiko bei den Versuchspersonen stark gestiegen war. So wurde das Antidepressivum weiterhin für gut verträglich gehalten und verschrieben.
Eine Hand wäscht die andere
Der Hersteller GlaxoSmithKline hatte allerdings in einem internen Papier zugegeben, dass das Medikament nicht wirksamer ist als ein Placebo. Als dem Unternehmen ein Verfahren wegen irreführender Werbung drohte, zahlte es aus Angst vor dem drohenden Imageverlust Entschädigungen.6
Und der Schweizer Pharmariese Novartis wurde zu einer Geldstrafe von 422,5 Millionen Dollar verurteilt, weil er das Epilepsiemedikament Trileptal in den USA erfolgreich als Mittel gegen bipolare und nervöse Störungen vermarktet hat, ohne dass die U.S. Food and Drug Administration (FDA) dies genehmigt hatte.
Manchen Untersuchungen zufolge sind Neuroleptika wirkungslos – oder sogar schädlich, weil sie zu erhöhtem Selbstmordrisiko führen können. Doch diese Stimmen wurden an den Rand gedrängt,7 auch weil die psychiatrischen Abteilungen der amerikanischen Universitätskliniken in einem Interessenkonflikt gefangen sind: Sie werden zu weiten Teilen von der Pharmaindustrie finanziert, halten sich also mit Kritik wohlweislich zurück.
Der Leiter der Psychiatrie am Fachbereich Medizin der Universität von Emory (Atlanta) hat beispielsweise zwischen 2000 und 2007 für hunderte von Vorträgen als Pharmaberater mehr als 2,8 Millionen Dollar kassiert – und diese Einkünfte nie angegeben. Ein ehemaliger Direktor des US-Instituts für psychische Gesundheit (National Institute of Mental Health, NIMH) erhielt zwischen 2000 und 2008 1,3 Millionen Dollar, um „Stimmungsstabilisatoren“ für GlaxoSmithKline zu promoten. Er hatte auch eine überaus beliebte Radiosendung im öffentlichen Rundfunk. Von der New York Times nach diesen Praktiken gefragt, antwortete er, dass das in seiner Berufssparte alle so machten.8
Pharmafirmen und Ärzte ermuntern die Betroffenen zu immer intensiverer, längerer und ständig wechselnder Einnahme diverser Psychopharmaka und anderer Neuroleptika. Und seit Jahrzehnten ist es Usus, dass Pharmakonzerne Ärzte, die ein bestimmtes Medikament aus ihrem Hause oft verschreiben, zu extrem gut dotierten Vorträgen vor Kollegen einladen, die ihrerseits dafür bezahlt werden, dass sie sich diese anhören. Die astronomischen Kosten für diese Form des Marketings schlagen sich am Ende im Preis für das Medikament nieder.
Statt auf die Frage einzugehen, wo eine pathologische Störung überhaupt anfängt, hat das Gesundheitssystem dem exzessiven Medikamentenverbrauch und der Überdiagnostik – durch zunehmend ausgefeilte Kategorisierung sogenannter psychischer Störungen – Vorschub geleistet. Zudem unterstützt es den unpersönlichen Umgang der Ärzte mit ihren Patienten (durch Abrechnung über Ziffern), belastende Diagnoseverfahren und die fast automatisch pharmakologische Behandlung.
Inzwischen konnte in Langzeitstudien nachgewiesen werden, dass Therapien von psychischen Erkrankungen, einschließlich der Schizophrenie, ohne Einsatz von Pharmaprodukten oft erfolgreicher sind. Auch transkulturelle Studien über Schizophrenie und Depressionen, die die WHO von den 1970er bis in die 1990er Jahre weltweit durchgeführt hat, zeigen, dass Menschen, die nicht pharmazeutisch behandelt wurden, mittel- und langfristig einen „besseren Gesundheitszustand“ aufwiesen.9 Eine medikamentöse Behandlung ist nur bei ganz bestimmten Krankheitsbildern sinnvoll und muss zeitlich begrenzt bleiben. Auf lange Sicht machen eine ausgeglichene Lebensweise, soziale Bindungen und Arbeit das Leben von psychisch Kranken erträglicher. Die häufigste Ursache dafür, dass Menschen verrückt werden, ist immer noch der Verlust der Sozialbeziehungen, die Ausgrenzung durch die Familie oder eine Gemeinschaft.
Der größte Posten im US-amerikanischen Gesundheitssystem sind die Kosten für die Behandlung psychischer Erkrankungen. 2009 betrugen sie 170 Milliarden Dollar, 2015 werden sie bei 280 Milliarden Dollar liegen.10 Kein Wunder, dass die Neuroleptika zu den enormen Gewinnsteigerungen der mächtigen Pharmakonzerne einiges beitragen. Das will sich die Branche natürlich nicht wieder nehmen lassen. Als in den USA 2009 über die Gesundheitsreform gestritten wurde, investierte die Antireformlobby der Versicherungen, Pharmakonzerne und Unternehmen für Pflegeleistungen 544 Millionen Dollar, um ihre Interessen zu wahren.
Hunderttausende psychisch Kranke erhalten überhaupt keine Behandlung, weil sie zu den 16 Prozent der US-Bevölkerung gehören, die keine Krankenversicherung haben. Oder weil sie im Gefängnis sitzen. Schätzungen zufolge bräuchten 500 000 Häftlinge psychologische oder psychiatrische Behandlung, zumal die Haft das Leiden oft verstärkt. So greifen viele als Ersatztherapie zu Drogen. In Freiheit mündet die Drogenabhängigkeit allzu häufig in die Beschaffungskriminalität.
Aus dem Französischen von Uta Rüenauver
Olivier Appaix ist Gesundheitsökonom.